Tip 1 diyabette kullanılan insülin türleri

Hızlı analog insülin (örneğin aspart, lispro, glulisin) enjeksiyondan 5–15 dakika sonra etki etmeye başlar, en yüksek etkisine 1–2 saatte ulaşır ve 3–5 saat sürer [1]. Onu öğünleri karşılamak ve yüksek kan şekerlerini düzeltmek için kullanırsınız. Yavaş ya da bazal analog insülin (örneğin degludek, glarjin) 1–2 saatte etki etmeye başlar ve gün boyunca kanda sürekli bir insülin düzeyi tutar [2].

Hızlı insülin, pankreasın bir öğüne verdiği yanıtı taklit etmeye çalışır. Yavaş insülin ise sağlıklı bir pankreasın karaciğerden gelen şekere karşı bir panzehir olarak saldığı sürekli insülin üretiminin yerini alır [1]. İyi bir kontrol için her iki insülin türüne de gereksinim duyarsınız. Yavaş insülin öğünler arasında ve geceleri size yardım eder; hızlı insülin ise yediğinizde kan şekerindeki yükselmeleri yönetir (aşağıdaki şekle bakın).

Öğünler için hızlı ya da ultra hızlı analog insülin kullanırsınız. Bunlar 5–15 dakikada (ultra hızlılar biraz daha erken) etki etmeye başlar; bu nedenle onları öğünden önce yaparsınız [4]. Kan şekeriniz iyiyse epeyce çabuk yemeye başlayabilirsiniz. Öğün dozu, ne kadar karbonhidrat yiyeceğinize ve karbonhidrat/insülin oranınıza (bir ünite insülinin kaç gram karbonhidratı karşıladığına) bağlıdır.

Öğünler için hiçbir zaman yavaş insülin kullanmayın; çünkü yeterince hızlı etki etmez ve bir öğünden sonra kan şekerinin hızlı yükselmesini yönetemez [1]. Regüler insan insülini (insan insülininin hızlı biçimi; bugünlerde pek olası değil) kullanıyorsanız, onun 30 dakikada etki etmeye başladığını bilmelisiniz. Dolayısıyla onu öğünden en az 30 dakika önce yaparsınız.

Bazal insülin, öğünler yokken kan şekerinizi dengede tutan yavaş insülindir. Onu, karaciğerin ürettiği şekere karşı bir panzehir olarak düşünürsünüz. Genellikle günde bir kez, aşağı yukarı aynı saatte yapılır [5]. Bu, genellikle günlük toplam insülin gereksiniminizin %30–50'sini oluşturur [5]. Ancak bu yüzde, size özgü duruma göre çok değişebilir.

Günün hangi anında uygulandığı genellikle çok önemli değildir. Bazal insülin çoğu zaman kolaylık olsun diye akşam yapılır. Kimi zaman sabah yapılır. Düşünce şudur: etki süresi 24 saat sınırındaysa, gecenin son saatlerinde hipoglisemi riski daha küçük olabilir [2]. O sırada insülinin etki kuyruğundasınızdır. Hiçbir şey yemediğinizde bile bazal insülini yapmayı sürdürmeniz çok önemlidir. Karaciğerden gelen şeker nasıl olsa gelir ve ona karşı zorunlu olarak bir panzehir gerekir.

Evet, bütün hızlı insülinlerin ya da bütün yavaş insülinlerin etkileri benzer olsa da aynı kategorideki farklı insülin türleri arasında ince farklar vardır [4]. Ultra hızlı analoglar (lispro-aabc ve ultra hızlı aspart), klasik hızlı analoglara (lispro, aspart, glulisin) göre daha çabuk etkiye girer. Etki tepesi yaklaşık 25 dakika daha erken gelir. Yavaş insülinlerde degludek ve glarjin U300, glarjin U100 ile karşılaştırıldığında daha düz bir etki profiline ve buna bağlı olarak daha küçük bir gece hipoglisemisi riskine sahiptir [2].

Kişisel farklar da önemlidir. Bazı kişiler belirli bir markayı daha iyi emer ya da enjeksiyon yerinde daha az yan etki yaşar. Marka değiştirirseniz ilk günlerde kan şekerlerinizi dikkatle izleyin; çünkü aynı insülin kategorisini korusanız bile dozlarda küçük ayarlamalara gereksinim duyabilirsiniz. Fiyatlar ve eczanelerde bulunabilirlik de farklı insülin markaları arasında değişebilir.

İnsülin analogları, yeni özellikler kazandırmak için genetik mühendislikle oluşturulmuş, molekülleri hafifçe değiştirilmiş insan insülini sürümleridir [6]. İnsan insülini molekülünde bazı amino asitler değiştirilir; bu da insülinin ya daha hızlı (hızlı analoglar) ya da daha yavaş (yavaş analoglar) etki etmesini sağlar. Bu değişiklikler kan şekerini düşürme yeteneğinin bütününü etkilemez; yalnızca etkinin başlangıcını, tepesini ve süresini değiştirir.

Güncel insülinlerin tümü analogdur. İnsan insülinine göre üstünlükleri arasında daha öngörülebilir etki, daha küçük hipoglisemi riski ve öğün saatlerinde daha büyük esneklik yer alır [3]. Hipoglisemi, kan şekerinin 70 mg/dL (3,9 mmol/L) altında olması demektir: hızlı emilen 15 gram karbonhidrat alır ve 15 dakika sonra yeniden ölçersiniz. Tüm adımlar hipoglisemi nedir ve tedavisi sayfalarındadır. Analoglar insan insülininden daha pahalıdır, ama tip 1 diyabetli kişiler için genellikle en azından bölümüyle, hatta bütünüyle karşılanır.

İnsan insülini, pankreasın doğal olarak ürettiği insülinle tam olarak aynı yapıdadır ve bakteriler ya da mayalar kullanılarak genetik mühendislikle üretilir [3]. Hızlı insan insülini (regüler), hızlı analoglardan daha yavaş etki eder. Etkisi 30 dakikada başlar, tepesi üçüncü saatte olur ve altı saat sürer. NPH (neutral protamine Hagedorn) insan insülini (orta etkili), 4–8 saatte etki tepesine ulaşır ve 12–18 saat sürer. NPH insülin, yerini yavaş analoglara bırakarak günlük uygulamadan yavaş yavaş çekilmektedir. Ülkelerin çoğunda artık bulunmaması gerekirdi.

İnsülin analoglarının molekülleri hafifçe değiştirilmiştir; emilimleri daha öngörülebilirdir ve hipoglisemi riskleri daha küçüktür [7]. İnsan insülini kullanıyorsanız öğün saatlerinize daha dikkat etmeniz (daha katı olmanız) gerekir ve zorunlu olarak ara öğünlere gereksinim duyarsınız. Analoglar öğünlerde çok daha büyük esneklik sağlar. Yine de insan insülini o kadar da kötü değildir. Deri altına uygulamada makul biçimde çalışır, damar içine uygulamada çok yararlıdır (örneğin ketoasidoz) ve daha ucuzdur.

Seçim; yaşam biçiminize, öğün programınıza, fiziksel etkinliğinize ve kişisel yanıtınıza bağlıdır [5]. Çocuklar ve ergenler, öğünlerin ve etkinliklerin öngörülemezliği nedeniyle analoglardan en çok yarar görenlerdir. Güncel standart, uzun etkili bir bazal analogu öğünlerde hızlı ya da ultra hızlı bir analogla birleştirmektir.

Hangi seçenekleriniz olduğunu diyabet uzmanınızla konuşun ve bir deneme dönemine hazır olun. Enjeksiyon yerlerinizdeki emilim hızı, gece hipoglisemilerine eğilim ya da şafak fenomeni kimi zaman seçimi etkiler [8]. Herkes için geçerli "en iyi" insülin yoktur. Size uygun olan, en az hipoglisemiyle en iyi kontrolü sağlayandır.

Ultra hızlı insülin (ultra hızlı aspart, lispro-aabc), hızlı analogların geliştirilmiş bir sürümüdür. Dolaşımda yalnızca 4–5 dakikada görünür ve klasik analoglara göre yaklaşık 5 dakika daha erken etki etmeye başlar [4]. Aslında aşağı yukarı aynı insülini içerir, ama emilimi hızlandıran "katkı maddeleri" vardır. Kimi zaman bu insülin türünü yemeye başladığınızda ya da öğünün başlangıcından 20 dakika sonrasına kadar (kaçınılması gereken) uygulayabilirsiniz. Böylece daha büyük bir esnekliğiniz olur.

Özellikle kan şekerini hızlı yükselten basit karbonhidratlı öğünler için, hipergliseminin düzeltilmesi için ya da ne kadar yiyeceğinizi tam bilmediğinizde yararlıdır [8]. Ultra hızlı analoglar, hızlı yanıtın öğün sonrası kan şekeri kontrolünü iyileştirdiği insülin pompalarında kullanılmak için idealdir.

Evet, insülin türünü değiştirebilirsiniz; ama değişiklik tıbbi gözetim altında ve dikkatli bir izlemle yapılmalıdır [9]. Örneğin glarjin U100'den glarjin U300'e geçtiğinizde, aynı etkiyi elde etmek için insülin dozu genellikle artar. Hızlı analoglardan ultra hızlılara geçişte başlangıç dozları benzer olabilir. Böyle bir değişiklikten sonraki ilk iki haftada kan şekerini daha sık izleyin (ideal olarak glukoz sensörüyle ya da geçici olarak günde 7–10 ölçüme kadar).

Kan şekeri kontrolündeki her farkı ya da olası yan etkileri yazın. Bazal insülinin değiştirilmesi genellikle daha çok dikkat ister; çünkü özellikle gece boyunca kan şekerlerini etkiler [5]. Ayrıntılı bir günlük tutun ve hekiminizle sık iletişim kurun.

Herkes için "en iyi" bir insülin yoktur [5]. En uygun seçim; kişisel gereksinimlerinize, yaşam biçiminize ve vücudunuzun yanıtına bağlıdır. Tip 1 diyabetli kişilerin çoğu için güncel analogların birleşimi (öğünlerde hızlı ya da ultra hızlı ve uzun etkili bazal) en iyi kan şekeri kontrolünü ve yaşam niteliğini sağlar [8]. Ultra hızlı analoglar yemek sonrası kan şekerini daha çok düşürür; ancak HbA1c'yi ya da hipoglisemileri ek olarak azaltmaz [10].

En çok önemli olan, seçtiğiniz insülini nasıl kullandığınızdır. Öğünlerde doğru bir zamanlamanız, dozun kesin seçimi ve sık ayarlamalar gerekir. İyi eğitilmiş bir kişi regüler insan insülini ile bile çok iyi bir kontrol elde edebilir. Aynı kişi yine de güncel bir tedaviyle daha da iyi durumda olurdu. Sizin için en iyi insülin, en az hipoglisemiyle ve günlük yaşamda en çok esneklikle kan şekeri hedeflerinize ulaşmanızı sağlayandır.

Hayır, insülin ağızdan, hap biçiminde uygulanamaz; çünkü o bir proteindir ve midedeki ve bağırsaktaki sindirim salgılarıyla yıkılır [11]. Ağızdan insülin oluşturmak için birçok girişim olmuştur, ama molekülün korunması ve öngörülebilir emilim başlıca güçlükler olmayı sürdürüyor. Araştırmalar özel formülasyonlar ve çeşitli kapsülleme teknolojileriyle sürüyor.

Başka hastalarda gördüğünüz her diyabet hapı tip 2 diyabet içindir ve insülin içeremez. Haplar; ya pankreası daha çok insülin üretmesi için uyaran (tip 1'de olanaksız) ya da insüline duyarlılığı iyileştiren ilaçlardır. Tip 1 diyabet için genel olarak her yerde var olan seçenekler, deri altı enjeksiyonlar ya da insülin pompalarıdır. Solunan insülin Amerika Birleşik Devletleri'nde vardır, ama şimdilik Avrupa'da yoktur [12].

Evet, haftada bir uygulanan iki molekül var, insülin ikodek ve insülin efsitora alfa. Her ikisi de tip 1 diyabette, öğünlerdeki hızlı insülinin yanında incelendi ve elde edilen HbA1c, modern bir günlük bazal insülinle aynı oldu [13] [14]. Belirgin kazanç bazal enjeksiyon sayısıdır: yedi yerine haftada bir.

Tip 1 diyabette sonuç yine de eşdeğer değil. Her iki çalışmada da klinik olarak önemli hipoglisemiler haftalık insülinle daha sık görüldü, ağır hipoglisemi haftalık insülinle katılımcıların %10'unda, günlük insülinle %3'ünde görüldü [14]. Nedeni farmakolojiktir: yanlış bir doz geri alınamaz ve günlerce etki etmeyi sürdürür. Bu yüzden haftalık insülin tip 1 diyabette şimdilik iyi bir seçenek değildir, karar da tedavi ekibiyle birlikte, kişiye özel verilir.