Fator de sensibilidade à insulina (fator de correção)

O fator de sensibilidade à insulina (ISF) indica-te quantos mg/dL a tua glicemia diminui por cada unidade de insulina rápida [1]. Por exemplo, um fator de 54 significa que uma unidade de insulina diminui a glicemia em 54 mg/dL (3 mmol/L). Para um valor inicial, aproximado, usa-se a regra 1800 dividido pela dose total de insulina do dia inteiro (para análogos rápidos) [2]. O resultado desta fórmula é expresso em mg/dL. O fator inicial e cada uma das suas alterações estabelecem-se em conjunto com a tua equipa médica.

Se usas 40 U de insulina no total por dia, o teu fator seria aproximadamente 1800÷40=45 mg/dL (2,5 mmol/L). Este cálculo oferece apenas um ponto de partida. O fator real difere por horas e determina-se através de testes [2]. Tal como o rácio insulina-hidratos de carbono, o ISF pode variar ao longo do dia. A maioria dos pacientes tem maior sensibilidade à noite (uma unidade diminui mais a glicemia) e menor de manhã [3].

Para a correção, calcula: (glicemia atual - glicemia alvo) ÷ fator de sensibilidade = unidades necessárias [4]. Se tens 250 mg/dL (13,9 mmol/L), o teu alvo é 100 mg/dL (5,6 mmol/L) e o fator de sensibilidade (de correção) é 50, calculas: (250−100)÷50=3 unidades. Arredonda para a meia unidade mais próxima na caneta ou 0,1 na bomba de insulina.

Verifica sempre a insulina ativa (IOB = «insulin on board») antes da correção para evitar a sobreposição de doses [5]. A maioria das insulinas análogas rápidas atua durante quatro horas [6]. Se fizeste uma correção há duas horas, ainda tens cerca de 40% dessa dose ativa, porque se consome mais depressa no início e mais devagar depois. À noite, muitos protocolos usam apenas 50% da correção calculada para uma situação durante o dia (ou usa um ISF maior, específico para a noite). Esta percentagem ou ISF noturno deve ser ajustado individualmente, em conjunto com o teu médico, em função do teu histórico de hipoglicemias noturnas [3]. Não faças correções antes do exercício ou quando tencionas beber álcool, porque o risco de hipoglicemia aumenta, como mostra a figura abaixo.

A sensibilidade à insulina varia ao longo do dia [3]. És mais resistente à ação da insulina de manhã devido à secreção aumentada de hormonas de «contrarregulação», como o cortisol, o glucagon e a hormona de crescimento [7]. És mais sensível à ação da insulina à tarde e à noite. O fator de sensibilidade pode ser 30 de manhã e 60 à noite para a mesma pessoa [2]. A atividade física aumenta a sensibilidade à insulina durante 24 horas, ao passo que o stress ou a doença a diminuem [8] [9].

Testa o fator separadamente para diferentes momentos do dia, manhã (6–10), tarde (12–17), noite (18–21) e madrugada (23–5) [2]. Muitos pacientes usam as bombas de insulina precisamente para programar fatores de sensibilidade à insulina diferentes ao longo do dia.

Habitualmente não se fazem correções nas primeiras 1–2 horas após a refeição [5]. Neste intervalo a insulina da refeição ainda atua fortemente e arriscas uma hipoglicemia por sobreacumulação de insulina. Evita as correções antes de fazer exercício, quando consumiste álcool ou quando a glicemia tem seta de queda rápida no sensor [8]. À noite sê muito prudente com as doses de correção [3]. Muitos protocolos usam apenas metade da dose calculada e só para glicemias acima de 180 mg/dL (10 mmol/L).

Se tens experiência e depois de falares com o médico, podes baixar gradualmente este limiar. Em caso de doença, as correções podem ser ineficazes devido às hormonas de stress [9]. Neste caso podem ser necessárias doses maiores e mais frequentes [10]. Evita fazer correções quando não podes monitorizar a glicemia nas horas seguintes ou quando estás sozinho, sem possibilidade de ajuda em caso de hipoglicemia grave.

Calcula corretamente a insulina ativa antes de uma nova correção [5]. A maioria das calculadoras das bombas faz isto automaticamente. Se tens caneta de insulina, considera que após uma hora ainda tens ativos 75% da insulina análoga rápida, após duas horas 40% e após três horas 20% [6]. Habitualmente não se fazem correções para glicemias abaixo de 150 mg/dL (8,3 mmol/L), sobretudo se ainda tens insulina ativa da dose anterior. Usa-se o fator de sensibilidade testado para esse intervalo horário, ajustado periodicamente em conjunto com a equipa médica.

Verifica a glicemia duas horas após a correção. Se tens hipoglicemias frequentes após as correções, o teu fator é demasiado pequeno e deveria provavelmente ser aumentado (p. ex., em 10%) [1]. Tem em conta as setas de tendência indicadas pelo sensor de glicemia. Se a glicemia já está a baixar, espera que se estabilize. Mantém sempre hidratos de carbono rápidos à mão quando fazes correções, sobretudo à noite. A hipoglicemia é uma glicemia abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L): tomas 15 g de hidratos de carbono de absorção rápida e voltas a medir 15 minutos depois. Os passos completos estão nas páginas sobre o que é a hipoglicemia e sobre o seu tratamento.

Se subtraíres da nova dose a insulina ainda ativa, com a calculadora de bólus ou com as percentagens acima, podes corrigir após pelo menos duas horas. Sem este cálculo, espera pelo menos 4 horas, o tempo de ação da insulina análoga rápida [6] [11]. A insulina análoga rápida atinge o pico de ação nas primeiras duas horas, mas continua a atuar durante cerca de quatro horas [6] [12]. As correções demasiado frequentes são uma causa importante de hipoglicemias graves, porque a dose anterior ainda está ativa e sobrepõe-se à nova dose [5].

As glicemias acima de 300 mg/dL (16,7 mmol/L), sobretudo com corpos cetónicos positivos na urina, não encurtam este intervalo [10]. Também nesse caso as correções fazem-se a cada 2–3 horas, segundo o protocolo para os dias de doença combinado com a tua equipa médica. É preciso um acompanhamento atento da evolução da glicemia. Se tens uma bomba de insulina, a sua calculadora de bólus tem em conta automaticamente a insulina ativa, se a usares [4]. Acompanha e usa a tendência da glicemia exibida pelo sensor de glicemia para estimares melhor as doses de correção.

Sim, a sensibilidade à insulina modifica-se significativamente com a idade [13]. As crianças pequenas são muito sensíveis à insulina. Na puberdade, os adolescentes tornam-se resistentes devido às hormonas sexuais e de crescimento, e os adultos jovens regressam a uma sensibilidade moderada [14]. Depois dos 50 anos, a sensibilidade pode aumentar de novo, exigindo ajustes para evitar as hipoglicemias.

Na puberdade, a necessidade de insulina pode mesmo duplicar (o fator de sensibilidade diminui), devido às hormonas de crescimento e sexuais [13]. As raparigas podem ter variações cíclicas, com a menstruação. Ajusta o fator a cada poucos meses no período de crescimento e sempre que notares que as correções já não funcionam bem. Os pais das crianças com diabetes devem estar sempre preparados para tais mudanças.

Para um teste o mais preciso possível, começa com uma glicemia estável, acima de 180 mg/dL (10 mmol/L), no mínimo quatro horas após o último bólus de refeição [6]. Não testes em dias com exercício, doença, stress importante ou álcool [8] [10]. Faz a correção calculada e mede a glicemia a cada hora durante três horas. A glicemia deveria baixar gradualmente até perto do alvo, sem tendência para a hipoglicemia. Se a glicemia baixa demasiado (surge risco de hipoglicemia), o fator é demasiado pequeno e deveria ser aumentado.

Se não baixa o suficiente, o fator é demasiado grande e deveria ser diminuído [1]. As modificações são habitualmente de 10%, de acordo com o plano combinado com a equipa médica, testando o resultado antes de uma nova modificação. Testa o fator de correção (de sensibilidade à insulina) em vários dias diferentes para teres mais segurança na tomada de decisões de modificação. Testa separadamente para diferentes momentos do dia [2]. Documenta com atenção as glicemias de início, a dose de insulina, as glicemias posteriores e outros fatores que possam influenciar as suas evoluções.

Em caso de doença, as hormonas de stress (cortisol, adrenalina) aumentam a glicemia e reduzem a sensibilidade à insulina [9]. O teu fator de correção habitual pode chegar temporariamente a metade. Num protocolo de dia de doença estabelecido previamente com a tua equipa médica, as doses de correção podem ser maiores do que o habitual, repetidas a cada 2–3 horas [10]. Nos dias de doença, mede os corpos cetónicos desde o início e repete a medição enquanto a glicemia estiver acima de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) [12] [15]. Se estiverem presentes, a necessidade de insulina aumenta ainda mais [10].

Hidrata-te o melhor possível, monitoriza a glicemia a cada 1–2 horas e nunca pares a insulina basal, mesmo que não comas [10]. Estabelece com o médico um protocolo para os dias de doença. Se a glicemia continuar alta apesar das correções, mede os corpos cetónicos e segue os passos abaixo [12]. Com corpos cetónicos abaixo de 1,5 mmol/L, hidratas-te, corriges e voltas a verificar duas horas depois. Entre 1,5 e 2,9 mmol/L, contactas de imediato a tua equipa médica. A partir de 3,0 mmol/L, ou se não conseguires reter os líquidos durante mais de duas horas, vai de imediato ao serviço de urgência. Faz o mesmo se surgirem respiração difícil ou sonolência. Podes já ter uma cetoacidose diabética até bastante avançada.

A correção pode falhar por vários motivos. Verifica se a insulina se deteriorou (exposição a temperaturas extremas, validade ultrapassada, aspeto alterado) e que não foi injetada em zonas com lipodistrofia, onde a absorção é imprevisível [16]. Outros motivos incluem uma infeção ou inflamação significativa (aumentam as hormonas de stress) ou o set da bomba estar ocluído (a cânula dobrou-se) [9].

Verifica primeiro a insulina (aspeto, data de validade), o local de injeção (rotação, lipodistrofia) e a técnica (profundidade, fugas) [16]. Considera os fatores fisiológicos, como o stress agudo, o início da menstruação, alguns medicamentos (corticoides) ou o fenómeno do amanhecer exagerado. Trata-se do aumento da glicemia de madrugada, sob a ação das hormonas de contrarregulação [7] [9]. Se tudo parece normal, mas as correções falham constantemente, o fator é reduzido temporariamente, para que cada correção traga mais insulina, após consultares o teu médico [1].

Não como valor final. Nas crianças e adolescentes com diabetes tipo 1 em bomba e bem controlados, uma fórmula única baseada na dose total diária não serve [17]. O fator real depende da idade, da hora do dia, do sexo e do peso.

O fator de sensibilidade é o mais baixo de manhã, quando a necessidade de insulina é maior, e o mais alto ao fim do serão [17]. Os valores medianos da manhã no registo foram de cerca de 150 mg/dL (8,3 mmol/L) por unidade antes dos 6 anos. Foram de cerca de 90 mg/dL (5,0 mmol/L) entre os 6 e os 12 anos e 50 mg/dL (2,8 mmol/L) entre os 12 e os 18 anos. A regra 1800 continua a ser um ponto de partida, e o valor ajusta-se com testes, junto da equipa médica.