Q: 肥満は糖尿病の始まりにどう影響しますか？

肥満、とくに脂肪の組織がお腹の中にたまる形は、インスリンの働きに対する抵抗を少しずつ強めます。これは、脂肪の組織から遊離脂肪酸が出ることによります。遊離脂肪酸が筋肉と肝臓に届くと、毒になる脂質の代謝産物（たとえばセラミド、ジアシルグリセロール）がたまり、インスリンの働きを妨げます。大きくふくらんだ脂肪細胞は、アディポカインの出かたを変え、程度の低い慢性の炎症の場をつくります。この炎症が、ブドウ糖の代謝をさらに乱します。糖尿病のリスクはBMIとともに上がります。一般に、1 kg増えるごとにリスクが上がりますが、人による幅はとても広いです。 逆に見えますが、2型糖尿病の患者さんの10%は体重がふつうで、代わりにお腹の中の脂肪が多いです。これは体の成分を測るDEXAやMRIで見つけられますが、この目的で日常の診療に使うことはまれです。そのうちの一部は、実はLADAという形の1型糖尿病です。体重の10%を減らすと、インスリンの効きがはっきり良くなります。15 kgを超える体重の減少を保てれば、診断されて間もない患者さんの大半で寛解を起こせます。これは、脂肪毒性が軽くなり、β細胞の働きが戻ることで得られます。

Q: 2型糖尿病は家族のなかで受けつがれますか？

2型糖尿病には、受けつがれる要素が強くあります。双子で比べると、遺伝で説明できるリスクの割合はおよそ72%です。リスクは、親の一人が糖尿病なら2倍から3倍、両親ともなら5倍から6倍です。遺伝の伝わり方は複雑で、よくある遺伝子の型が400以上見つかっています。ただしそれらが説明するのはリスクのおよそ18%だけです。残りは、まれな型や、まだ見つかっていない遺伝と環境のやり取りから来るのかもしれません。 同じ家族の何人かに糖尿病が現れるのは、共通の遺伝子だけでなく、同じ暮らし方からでもあります。食べ方、体の動かし方、収入、医療を受けられるかどうかが関わります。食事と暮らし方が、遺伝子そのものを変えずに、いくつかの遺伝子を働かせたり止めたりすることも関わります（エピジェネティクス）。妊娠中の母親の高い血糖値は、子どもの代謝に影響することがあります。大人になってからの2型糖尿病や糖尿病予備群のリスクを、数倍にすることがあります。こうした変化の一部は、さらに子どもへ伝わるかもしれませんが、人ではまだ証明されていません。糖尿病の人がいる家族を調べると、一親等の家族の半数までに糖尿病予備群が見つかります。そうすれば、暮らし方への予防の働きかけができ、糖尿病への進みを58%減らせます。

Q: 体をあまり動かさない生活は、糖尿病の起こり方にどんな役目をもちますか？

座っている時間が長い生活は、残りの時間に体を動かしているかどうかとは別に、糖尿病のリスクを2倍にします。主な仕組みは、代謝に働く筋肉の量が減ることと、ミトコンドリアの密度が下がることと考えられています。筋肉でブドウ糖を運ぶたんぱくのダウンレギュレーション、つまりその数が減ることも関わります。テレビを見る時間が1時間増えるごとに、糖尿病のリスクは10%高くなります。 体を動かさないことは、体の代謝を大きく変えます。3日動かないだけでインスリンの効きが30%落ち、2週間ではすでに耐糖能の低下、つまり糖尿病予備群になることがあります。筋肉が収縮すると、インスリンによらないブドウ糖の取り込みの道が働き、その後1～2日続きます。これが、中くらいの強さの運動が糖尿病の発症率を下げる理由です。座っている時間を30分ごとに、3分の軽い動きで区切ると、とくに食後の血糖の管理が良くなります。

Q: 喫煙とアルコールは糖尿病の始まりに影響しますか？

喫煙は、今吸っている人で2型糖尿病のリスクをおよそ37%、1日20本以上吸う人でほぼ60%高めます。やめた人でも、リスクは14～20%高いままです。この働きは、量に応じて強くなります。ニコチンは、交感神経を働かせ、脂肪の組織から遊離脂肪酸を出すことで、インスリンの働きに対する抵抗を起こします。一酸化炭素は、組織の軽く長く続く酸素不足を起こします。カドミウムと多環芳香族炭化水素は、膵臓に酸化ストレスを起こします。禁煙は、はじめは体重が増えることで糖尿病のリスクを一時的に高めることがありますが、長い目で見た利益がこの一時のリスクを上回ります。 アルコールの取りすぎ（1日2単位を超える、または一度に多く）は、慢性膵炎、脂肪肝、栄養不足によって糖尿病のリスクを高めます。ビールと甘いアルコール飲料は、加えられた炭水化物によって、より大きなリスクをもたらします。たくさん飲んでいた人がアルコールをやめると、糖尿病のリスクは少しずつ下がりますが、生涯にわたって一般の人より高いままです。地中海の飲み方（いつも、とても少しだけ）は、北欧の飲み方（ときどき、度を越して）と比べて、アルコールに結びついたリスクを少し下げます。

Question 1

2型糖尿病の主なリスク因子は何ですか？

Accepted Answer

変えられない大きなリスク因子には、次のものがあります。 家族歴があること — 親の一人が糖尿病なら2倍から3倍、両親ともなら5倍から6倍で、下の図のとおりです。 45歳を超える年齢 — リスクは10年ごとに上がります。 リスクの高い民族 — 南アジア系、アフリカ系、ヒスパニック系、アメリカ先住民。 妊娠糖尿病になったことがあること — ほぼ10倍のリスク。 多嚢胞性卵巣症候群（PCOS） — 3倍のリスク。 知られている、よくある遺伝子の型は、2型糖尿病のリスクのおよそ18%を説明します。そのなかでTCF7L2が、一つとしていちばん大きなリスクをもたらします。 変えられる主な因子は、お腹の肥満、体をあまり動かさない生活、そして精製された炭水化物と飽和脂肪酸の多い食事です。お腹の肥満はふつう、ウエスト周囲長が男性で102 cm超、女性で88 cm超と定義されます。女性では、同じ体重でも、ウエスト周囲長92 cmは67 cmと比べて5倍のリスクと結びついています。座っている時間が長い生活は、リスクを2倍にします。予測に役立つ主な検査の目印は、糖尿病予備群（前糖尿病）で、1年に5～10%が糖尿病へ進みます。ほかに、中性脂肪が250 mg/dL（2.8 mmol/L）超、HDLが35 mg/dL（0.9 mmol/L）未満があります。

Question 2

肥満は糖尿病の始まりにどう影響しますか？

Accepted Answer

肥満、とくに脂肪の組織がお腹の中にたまる形は、インスリンの働きに対する抵抗を少しずつ強めます[13]。これは、脂肪の組織から遊離脂肪酸が出ることによります。遊離脂肪酸が筋肉と肝臓に届くと、毒になる脂質の代謝産物（たとえばセラミド、ジアシルグリセロール）がたまり、インスリンの働きを妨げます。大きくふくらんだ脂肪細胞は、アディポカインの出かたを変え、程度の低い慢性の炎症の場をつくります。この炎症が、ブドウ糖の代謝をさらに乱します[14]。糖尿病のリスクはBMIとともに上がります。一般に、1 kg増えるごとにリスクが上がりますが、人による幅はとても広いです[15]。

逆に見えますが、2型糖尿病の患者さんの10%は体重がふつうで、代わりにお腹の中の脂肪が多いです。これは体の成分を測るDEXAやMRIで見つけられますが、この目的で日常の診療に使うことはまれです。そのうちの一部は、実はLADAという形の1型糖尿病です。体重の10%を減らすと、インスリンの効きがはっきり良くなります。15 kgを超える体重の減少を保てれば、診断されて間もない患者さんの大半で寛解を起こせます [16]。これは、脂肪毒性が軽くなり、β細胞の働きが戻ることで得られます。

Question 3

2型糖尿病は家族のなかで受けつがれますか？

Accepted Answer

2型糖尿病には、受けつがれる要素が強くあります。双子で比べると、遺伝で説明できるリスクの割合はおよそ72%です[17]。リスクは、親の一人が糖尿病なら2倍から3倍、両親ともなら5倍から6倍です[1]。遺伝の伝わり方は複雑で、よくある遺伝子の型が400以上見つかっています。ただしそれらが説明するのはリスクのおよそ18%だけです。残りは、まれな型や、まだ見つかっていない遺伝と環境のやり取りから来るのかもしれません[1] [5]。

同じ家族の何人かに糖尿病が現れるのは、共通の遺伝子だけでなく、同じ暮らし方からでもあります。食べ方、体の動かし方、収入、医療を受けられるかどうかが関わります。食事と暮らし方が、遺伝子そのものを変えずに、いくつかの遺伝子を働かせたり止めたりすることも関わります（エピジェネティクス）。妊娠中の母親の高い血糖値は、子どもの代謝に影響することがあります。大人になってからの2型糖尿病や糖尿病予備群のリスクを、数倍にすることがあります[18]。こうした変化の一部は、さらに子どもへ伝わるかもしれませんが、人ではまだ証明されていません。糖尿病の人がいる家族を調べると、一親等の家族の半数までに糖尿病予備群が見つかります。そうすれば、暮らし方への予防の働きかけができ、糖尿病への進みを58%減らせます[19]。

Question 4

体をあまり動かさない生活は、糖尿病の起こり方にどんな役目をもちますか？

Accepted Answer

座っている時間が長い生活は、残りの時間に体を動かしているかどうかとは別に、糖尿病のリスクを2倍にします[7] [8]。主な仕組みは、代謝に働く筋肉の量が減ることと、ミトコンドリアの密度が下がることと考えられています。筋肉でブドウ糖を運ぶたんぱくのダウンレギュレーション、つまりその数が減ることも関わります。テレビを見る時間が1時間増えるごとに、糖尿病のリスクは10%高くなります[20]。

体を動かさないことは、体の代謝を大きく変えます。3日動かないだけでインスリンの効きが30%落ち、2週間ではすでに耐糖能の低下、つまり糖尿病予備群になることがあります。筋肉が収縮すると、インスリンによらないブドウ糖の取り込みの道が働き、その後1～2日続きます。これが、中くらいの強さの運動が糖尿病の発症率を下げる理由です。座っている時間を30分ごとに、3分の軽い動きで区切ると、とくに食後の血糖の管理が良くなります。

Question 5

年齢は2型糖尿病のリスクにどう影響しますか？

Accepted Answer

年を重ねると、避けられない体の変化によって、糖尿病のリスクが高くなります。そのなかには、30歳以降に1年で1%ずつ減る筋肉の量、少しずつ進むミトコンドリアの働きの低下、老化した細胞がたまることがあります。老化した細胞は、炎症を促す物質を出します。β細胞の働きは、20歳の後に1年で約0.5%落ちます。糖尿病の有病率は、年齢とともに速く上がります。65歳を超えると、大人のおよそ4人に1人が糖尿病をもっています（24%）[21]。

糖尿病の発症率は65歳から74歳のあいだに最も高くなり、体の変化とリスク因子のたまりが重なります。高齢の人の糖尿病の特徴は、ほかの病気に隠れて気づかれにくい始まり方、低血糖のリスクが高いこと、合併症のリスクが大きいことです。逆に見えますが、75歳の後に始まる糖尿病は見通しがより良いです。年齢ではなく健康の状態で選んだ血糖の目標で診ることができます。この目標は、厳しい血糖の管理よりも、生活の質と低血糖を避けることを先に置きます。HbA1cの目標は、元気な高齢の人で7.0～7.5%（53～58 mmol/mol）未満、ほかの病気がある人で8%（64 mmol/mol）未満です[22]。スクリーニングは35歳からすべての大人で行います。体重が多く、リスク因子が少なくとも一つある人では、どの年齢でも行います[12]。

Question 6

民族は糖尿病になりやすさに影響しますか？

Accepted Answer

2型糖尿病には、民族による違いが実際にあります。ヨーロッパ系（白人）の人と比べて、リスクはアフリカ系アメリカ人で2倍、ヒスパニック系で2.5倍です。南アジア系とアメリカ先住民では3倍です。有病率は、アメリカのピマ族で50%という極端な値に達します。アジア系の人は、BMIが5 kg/m²低く、年齢が10歳若い時点で、糖尿病のリスクが高くなります。さらに現れ方も違い、お腹の中の脂肪が多く、β細胞の分泌の不足がより重く、インスリンの治療へより速く進みます。 いろいろな民族のあいだの違いは、遺伝のなりやすさ、進化の中での適応、エピジェネティクスの要因、そして社会と経済の条件が複雑にからみ合って生まれます。「節約」遺伝子は脂肪の蓄えをためることを助け、食べものが少ない時代には利点でしたが、今の環境では不利になります。エピジェネティクスの要因の例は、母親の栄養不足による胎児プログラミングと、その後の出生後のカロリーの取りすぎです。社会と経済の条件には、健康によい食べもの、医療、教育を受けられるかどうかの差がふくまれます。治療への反応も民族によって違います。アジア系の人では、DPP-4阻害薬、つまり糖尿病の飲み薬の一つの種類が、ほかの集団と比べてHbA1cを少し強く下げます。

Question 7

どんな食べものが2型糖尿病のリスクを高めますか？

Accepted Answer

添加糖、トランス脂肪酸、ナトリウムの多い超加工食品は、そこから取るカロリーが10%増えるごとに、糖尿病のリスクを少なくとも10%高めます[25] [26]。その理由は、血糖を上げやすいことで慢性の高インスリン血症が起こること、カロリーが濃くて食べすぎを招くこと、添加物が腸内の細菌叢を乱すことです。砂糖を入れた飲みものは、1日1杯ごとに糖尿病のリスクを20%高めます。果糖を大量に取るからです[27]。100%の天然の果汁は、砂糖を加えていませんが果物にもともとある糖が多く、リスクの上がり方は小さく、1日1杯ごとにおよそ7%です[28]。果糖は肝臓で脂質を多く作らせ、その脂質がたまって、肝臓でのインスリン抵抗性を起こします。

加工した赤身肉（ベーコン、サラミ、ソーセージ）は、1日50 gごとに糖尿病のリスクを37%高めます[27]。この働きは、ヘム鉄、硝酸塩と亜硝酸塩、終末糖化産物を取ることから来ます。これらは酸化ストレスと炎症を起こします。白米を週に5回以上食べることは、まれに食べる場合と比べて、2型糖尿病のリスクが17%高いことと結びついています[29]。1日50 gの炊いた白米を、同じ量の全粒の穀物に置きかえることは、リスクが36%低いことと結びついています[29]。精製した穀物の全体については、糖尿病のリスクとのはっきりした結びつきは見つかっていません[27]。反対の側では、全粒の穀物、野菜、果物、乳製品をちょうどよく取ることが、リスクが42%低いことと結びついています[27]。

Question 8

長く続くストレスは2型糖尿病を引き起こしますか？

Accepted Answer

長く続く社会と心のストレスは、視床下部–下垂体–副腎系、つまり脳が副腎にストレスのホルモンを出すよう伝える仕組みと、交感神経を働かせます。それによってコルチゾールとカテコールアミンが増えます[30]。これらのホルモンは、いくつもの仕組みでインスリン抵抗性を起こします。肝臓がブドウ糖を作るのを促し、筋肉がブドウ糖を取り込むのを抑え、脂肪の組織から遊離脂肪酸を出し、体の脂肪を危険なお腹の中の形へ移します[31]。長く高いコルチゾールは、糖尿病のリスクが2倍になることと結びついています。ストレスへの行動面での対処のしかたも、糖尿病のリスクを強めることがあります。

長く続くストレスは、気持ちに動かされた食べ方につながり、カロリーの濃い「ほっとする食べもの」を選びがちになります。次に、疲れとやる気のなさから体を動かさなくなり、眠りが足りなかったり途切れたりして、ブドウ糖の代謝が乱れます。健康によい暮らし方の勧めを守りにくくなることも、これに加わります[30]。仕事のストレスは糖尿病の発症率を高め、うつ病は糖尿病のリスクをおよそ18%高めます[32]。この結びつきは両方の向きにあり、糖尿病が始まると、後からうつ病になるリスクがおよそ24%高くなります[31] [33]。ストレスを減らす働きかけ（たとえばマインドフルネス）は血糖の管理を良くし、HbA1cを0.5ポイント下げます。そのため、ストレスへの対処には、治療としての力があります。

Question 9

喫煙とアルコールは糖尿病の始まりに影響しますか？

Accepted Answer

喫煙は、今吸っている人で2型糖尿病のリスクをおよそ37%、1日20本以上吸う人でほぼ60%高めます[34]。やめた人でも、リスクは14～20%高いままです[34]。この働きは、量に応じて強くなります。ニコチンは、交感神経を働かせ、脂肪の組織から遊離脂肪酸を出すことで、インスリンの働きに対する抵抗を起こします。一酸化炭素は、組織の軽く長く続く酸素不足を起こします。カドミウムと多環芳香族炭化水素は、膵臓に酸化ストレスを起こします[35]。禁煙は、はじめは体重が増えることで糖尿病のリスクを一時的に高めることがありますが、長い目で見た利益がこの一時のリスクを上回ります[34]。

アルコールの取りすぎ（1日2単位を超える、または一度に多く）は、慢性膵炎、脂肪肝、栄養不足によって糖尿病のリスクを高めます[36]。ビールと甘いアルコール飲料は、加えられた炭水化物によって、より大きなリスクをもたらします。たくさん飲んでいた人がアルコールをやめると、糖尿病のリスクは少しずつ下がりますが、生涯にわたって一般の人より高いままです。地中海の飲み方（いつも、とても少しだけ）は、北欧の飲み方（ときどき、度を越して）と比べて、アルコールに結びついたリスクを少し下げます[36]。

Question 10

どんな薬が糖尿病のリスクを高めますか？

Accepted Answer

グルココルチコイド（コルチゾンとその仲間の薬、たとえばプレドニゾン）は、最も糖尿病を起こしやすい薬です。長く使うと、患者さんの3分の2で血糖値が少し上がり、そのうちの20%で糖尿病が起こります[37]。グルココルチコイドが血糖値を上げるのは、肝臓がブドウ糖を作るのを促し、インスリンの分泌と働きを抑えるからです。さらに、脂肪を体幹と首の後ろというクッシング様の形へ移します。糖尿病のリスクは、量（プレドニゾロン7.5 mgかそれに当たる量から）と期間（3か月から）とともに高くなります。下に挙げる薬は、どれも処方した医師に相談せずに、やめたり量を変えたりしないでください。グルココルチコイドによる糖尿病は、薬をやめた後も、およそ4分の1の場合で続くことがあります[37]。スタチンは、インスリンの分泌と筋肉のブドウ糖の取り込みを少し減らすことで、糖尿病のリスクをわずかに高めます。

ただし心臓と血管への利益がとても大きいので、中断せずに飲み続けることがとても役立ちます [37]。非定型抗精神病薬（オランザピン、クロザピン、クエチアピン）は、リスクを3倍にします[37]。体重が平均10 kg増えることと、β細胞への直接の毒の働きによります。サイアザイド系利尿薬を多い量（ヒドロクロロチアジド25 mg超）で使うと、カリウムが失われることでリスクが30%高くなります。選択性のないβ遮断薬は、低血糖を隠し、インスリンの効きを少し下げます。プロテアーゼ阻害薬（HIVの治療）、タクロリムス（移植の後の薬）、薬として多い量のニコチン酸も、糖尿病のリスクと結びついた種類です。これらを始めるときは血糖値を見守り、場合によっては量を調整します[37]。

2型糖尿病のリスク因子と原因