L'esordio con chetoacidosi nel diabete di tipo 1

La chetoacidosi diabetica è una complicanza acuta del diabete mellito, con lo status di emergenza medica. Si verifica quando il livello di insulina diminuisce molto, oltre una soglia personale. All'inizio, il calo di insulina riduce l'utilizzo del glucosio e aumenta la glicemia. Non potendo usare il glucosio in modo efficiente, l'organismo scompone le riserve di grasso, e gli acidi grassi liberi vengono trasformati dal fegato in corpi chetonici. Questi sono acidi e consumano il bicarbonato del sangue. La chetoacidosi è quindi definita dalla combinazione di iperglicemia, presenza di corpi chetonici (nel sangue e nelle urine) e acidosi metabolica [1].

Questo stato è pericoloso perché colpisce più organi contemporaneamente. Perdi molta acqua e molti sali con la minzione frequente, ti disidrati rapidamente e il potassio diventa instabile. L'aumento dell'acidità disturba la funzione del cuore, dei reni e del cervello. Senza un trattamento tempestivo, la chetoacidosi può portare a shock, coma e morte. Spesso è il primo segno che il pancreas ha smesso di produrre insulina. Riconoscere presto i sintomi e arrivare in fretta in ospedale cambia completamente il decorso della malattia [1].

Nel mondo, la chetoacidosi compare all'esordio del diabete di tipo 1 in circa tre bambini e adolescenti su dieci [2]. La frequenza varia molto da Paese a Paese, da circa il 13% all'80% [3]. La differenza si spiega con l'accesso alle cure mediche e con quanto la popolazione è informata sui segni d'allarme. Conta anche quanto i medici di famiglia sono preparati a riconoscere il diabete alla prima visita [3]. Negli adulti, la chetoacidosi è la prima manifestazione del diabete di tipo 1 tra il 6 e il 21% dei casi diagnosticati [4].

La chetoacidosi all'esordio è molto più frequente nei bambini piccoli, soprattutto sotto i 5 anni e in particolare sotto i 2 anni. A questa età i sintomi classici (sete eccessiva, minzione frequente) sono difficili da notare in un bambino che porta ancora il pannolino o non sa ancora parlare. Inoltre, nei bambini piccoli la malattia progredisce più in fretta, e disidratazione e acidosi possono comparire nel giro di pochi giorni. La chetoacidosi all'esordio è più frequente anche nelle aree in cui il diabete di tipo 1 è più raro, perché famiglie e medici pensano meno facilmente a questa condizione [5].

I sintomi compaiono gradualmente, nell'arco di alcuni giorni. All'inizio noti i segni classici della glicemia alta: sete intensa, minzione frequente (anche di notte), calo di peso involontario, stanchezza marcata e a volte vista offuscata. Nei bambini compare spesso la pipì a letto durante la notte, dopo un periodo in cui avevano già imparato a usare il vasino. Man mano che i corpi chetonici si accumulano, compaiono nausea, vomito ripetuto, dolore addominale e respiro di Kussmaul (rapido e profondo). Compare anche un odore caratteristico dell'alito, simile a frutta matura o acetone [5].

Negli stadi avanzati, l'aumento dell'acidità del sangue compromette il funzionamento del cervello. Subentrano confusione, sonnolenza, difficoltà a svegliarsi e infine coma. Nei bambini piccoli questi sintomi possono essere scambiati per influenza, gastroenterite o polmonite, soprattutto quando vomito e respiro rapido sono in primo piano. Una sete molto maggiore del solito, insieme a minzione frequente e calo di peso, è un segno d'allarme. Se compare in te o in qualcuno della tua famiglia, vai subito al pronto soccorso. La chetoacidosi non si risolve a casa e non può aspettare un appuntamento. Una sola misurazione della glicemia può rivelare in tempo una situazione grave [6].

La chetoacidosi diabetica è definita da tre criteri che devono essere presenti insieme. Il primo è una glicemia superiore a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) oppure una diagnosi di diabete già nota. Il secondo è l'aumento dell'acidità del sangue. Si esprime come pH venoso inferiore a 7,3 o bicarbonato sierico (la sostanza che neutralizza gli acidi nel sangue) inferiore a 18 mEq/L, cioè sotto 18 mmol/L. Il terzo criterio è la presenza di corpi chetonici, misurati nel sangue (beta-idrossibutirrato superiore a 3 mmol/L) oppure nelle urine (almeno due crocette, scritte “++”, sulla striscia del test rapido). Questi esami si eseguono rapidamente in pronto soccorso, da un campione di sangue venoso e da un esame delle urine [1].

La gravità della chetoacidosi si classifica in base al pH del sangue. La forma lieve corrisponde a un pH tra 7,2 e 7,3 e la forma moderata a un pH tra 7,1 e 7,2. Nella forma grave il pH è inferiore a 7,1. Più basso è il pH, maggiori sono la disidratazione e il rischio di complicanze. Questi esami si ottengono in meno di un'ora in qualsiasi ospedale dotato di pronto soccorso. Se hai sintomi suggestivi, arrivare in fretta in ospedale permette di confermare la diagnosi e iniziare il trattamento entro le prime ore. Così si interviene prima che la situazione peggiori, come mostra la figura qui sotto [1].

All'esordio del diabete di tipo 1, la causa principale della chetoacidosi è la mancanza di una diagnosi e, di conseguenza, del trattamento insulinico. Il sistema immunitario ha già distrutto la maggior parte delle cellule beta pancreatiche, ma la malattia non è ancora stata riconosciuta. Senza insulina la glicemia aumenta, l'organismo brucia grassi e compaiono i corpi chetonici. In molte situazioni i sintomi iniziali vengono scambiati per altre condizioni più comuni, come un'infezione urinaria, una gastroenterite o l'influenza. Le famiglie, e a volte i medici, non conoscono i segni d'allarme (sete, minzione frequente, calo di peso). Questa mancanza di consapevolezza è una ragione importante per cui si perde una diagnosi precoce [7].

Oltre al ritardo diagnostico, ci sono anche fattori che aumentano il rischio di chetoacidosi all'esordio. L'età più giovane è il fattore più importante, soprattutto sotto i 2 anni, quando i sintomi sono difficili da notare. Conta anche non avere un parente stretto con diabete di tipo 1, perché le famiglie senza esperienza di questa malattia riconoscono più lentamente i segni d'allarme. Anche uno stato socioeconomico basso e un accesso limitato alle cure mediche aumentano il rischio di una diagnosi tardiva. Lo stesso vale per chi vive in aree in cui il diabete di tipo 1 è raro. Le infezioni concomitanti possono accelerare la comparsa della chetoacidosi in una persona che ha già un diabete non diagnosticato [5].

La chetoacidosi diabetica è una condizione medica grave, un'emergenza che deve essere trattata in ospedale. Più basso è il pH e più grave è la disidratazione, più alto è il rischio di complicanze. Le complicanze più importanti sono l'edema cerebrale (soprattutto nei bambini sotto i 5 anni) e l'insufficienza renale acuta da disidratazione. Contano anche i disturbi del ritmo cardiaco legati alle variazioni del potassio e il crollo della pressione arteriosa per la riduzione del volume del sangue (shock ipovolemico). Lo squilibrio dei sali nel sangue, in particolare il calo del potassio dopo l'inizio del trattamento insulinico, richiede un monitoraggio attento [2].

Nei Paesi con buon accesso alle cure pediatriche e alla terapia intensiva, la mortalità per chetoacidosi in bambini e adolescenti è molto bassa, intorno allo 0,1–0,3% [2]. Nelle regioni con accesso limitato all'ospedale, la mortalità resta più alta ed è dovuta a una presentazione tardiva o all'impossibilità di garantire un monitoraggio continuo. L'edema cerebrale è la principale causa di morte e può lasciare postumi neurologici in una parte di chi sopravvive. Un trattamento tempestivo, con monitoraggio attento e un'équipe medica ben preparata, offre le migliori probabilità di guarigione completa [2].

L'edema cerebrale è il rigonfiamento del cervello causato dall'accumulo di acqua dentro e tra le cellule nervose. È la complicanza più temuta della chetoacidosi diabetica e si verifica soprattutto nei bambini, in particolare sotto i 5 anni. La causa non è del tutto chiarita. Un ruolo importante sembra averlo la riduzione del flusso di sangue nel cervello, insieme all'infiammazione [2]. Il trattamento segue un protocollo rigoroso, con liquidi e insulina dati in modo graduale e con un monitoraggio attento fin dall'inizio [2].

L'edema cerebrale compare di solito tra la quarta e la dodicesima ora dopo l'inizio del trattamento, ma a volte può comparire più tardi. Tra i segni d'allarme ci sono mal di testa intenso, vomito che ricompare dopo un apparente miglioramento, cambiamenti del comportamento, sonnolenza, rallentamento della frequenza cardiaca e aumento della pressione arteriosa. Il personale medico sorveglia attentamente questi segni. Se compaiono, il trattamento comprende soluzione salina ipertonica o mannitolo (una soluzione che richiama acqua dal tessuto rigonfio), il sollevamento della testata del letto e la rivalutazione in terapia intensiva. Riconoscere rapidamente i segni e trattarli subito migliora molto l'evoluzione [2].

La chetoacidosi si tratta solo in ospedale, da parte di un'équipe medica. Dosi, soglie e procedure descritte qui sotto mostrano che cosa fanno i medici; non sono istruzioni da seguire a casa. Il trattamento poggia su quattro pilastri. Il primo pilastro è la reidratazione (ripristino dei liquidi perduti), con fluidi somministrati per via endovenosa, di solito soluzione fisiologica (cloruro di sodio allo 0,9%). Il deficit di acqua si reintegra gradualmente in un periodo da 24 a 48 ore. Il secondo pilastro è l'insulina somministrata in infusione endovenosa continua, di solito da 0,05 a 0,1 unità/kg/ora, con insulina umana regolare (un'insulina ad azione breve). Il terzo pilastro è il reintegro del potassio, aggiunto ai liquidi di infusione, perché l'insulina e il cambiamento dell'acidità del sangue spingono il potassio dal sangue dentro le cellule. Il quarto pilastro è il monitoraggio della glicemia (ogni 1–2 ore) e di elettroliti, pH e bicarbonato (ogni 2–4 ore) [1].

Il bicarbonato di sodio non si somministra di routine. Si prende in considerazione solo nell'acidosi grave con contrattilità cardiaca compromessa o nell'iperkaliemia a rischio di vita. La sua somministrazione, infatti, è associata a un rischio maggiore di edema cerebrale nel bambino [1]. La chetoacidosi si considera risolta con pH superiore a 7,3, bicarbonato sopra 18 mmol/L, corpi chetonici sotto 1 mmol/L e il paziente tollera l'alimentazione per bocca. A questo punto si passa all'insulina somministrata sotto la pelle. L'insulina basale ad azione prolungata (glargine o degludec) può essere aggiunta precocemente a quella rapida, anche prima che la chetoacidosi si sia risolta del tutto. Questo accorcia il tempo fino alla risoluzione e riduce il fabbisogno totale di insulina e di liquidi [8].

Il ricovero per chetoacidosi all'esordio del diabete di tipo 1 dura di solito alcuni giorni. La durata dipende dalla gravità della chetoacidosi e dal programma educativo del centro. In alcuni centri con programmi strutturati il ricovero dura di più, per comprendere un'educazione terapeutica completa. Il ricovero ha due fasi. La prima fase è dedicata alla correzione della chetoacidosi, al monitoraggio attento e alla terapia intensiva specializzata. La seconda fase, di alcuni giorni, è dedicata all'avvio del trattamento insulinico sottocutaneo e all'inizio dell'educazione terapeutica [6].

Educare la famiglia è importante quanto il trattamento stesso. Insieme ai tuoi cari imparerai:

• che cos'è il diabete di tipo 1;
• come si somministra l'insulina con la penna o la siringa;
• come si ruotano i siti di iniezione;
• come si monitora la glicemia (con la puntura del dito o con un sistema di monitoraggio continuo);
• come si riconosce e si tratta l'ipoglicemia;
• come si contano i carboidrati e si adattano le dosi.

Riceverai le regole per i giorni di malattia, le istruzioni per l'uso del glucagone e, eventualmente, un piano scritto per la scuola o il lavoro. L'équipe è multidisciplinare (medico specialista, infermiere educatore in diabetologia, dietista, psicologo) e dopo la dimissione le visite di controllo avvengono ogni 3 mesi [6].

I fratelli e le sorelle di un paziente con diabete di tipo 1 hanno un rischio di sviluppare la malattia più alto rispetto alla popolazione generale. Il diabete di tipo 1 inizia molto prima della comparsa dei sintomi, con la distruzione autoimmune delle cellule beta. Questa fase si può individuare cercando nel sangue autoanticorpi specifici (GAD, IAA, IA-2, ZnT8). Se una persona ha due o più di questi autoanticorpi, il rischio di sviluppare il diabete clinico negli anni successivi è molto alto. Lo screening con gli autoanticorpi è raccomandato ai parenti di primo grado di qualsiasi paziente con diabete di tipo 1. Alcuni programmi internazionali offrono questo screening, come TrialNet, Fr1da, ASK, GPPAD ed ELSA [9]. La malattia è oggi divisa in tre stadi. Lo stadio 1 significa presenza di almeno due autoanticorpi con glicemia normale.

Lo stadio 2 aggiunge disturbi della glicemia (alterata glicemia a digiuno, ridotta tolleranza al glucosio o un aumento prediabetico dell'HbA1c), ma senza sintomi. Lo stadio 3 è la malattia clinica, quando compaiono i sintomi e il trattamento insulinico diventa necessario. Identificare i pazienti in stadio 1 o 2 permette un monitoraggio regolare, l'educazione sui segni d'allarme e un piano d'azione. In questo modo la diagnosi di stadio 3 può essere fatta prima che si instauri la chetoacidosi. Come parte del piano d'azione, i chetoni possono essere misurati anche a casa nel sangue (beta-idrossibutirrato). Per individuare precocemente la chetoacidosi puoi usare un misuratore portatile dei chetoni nel sangue. Più di recente esistono anche sensori che misurano in modo continuo, nello stesso momento, la glicemia e i chetoni [10] [11]. Parla con il tuo diabetologo dello screening, del monitoraggio e delle opzioni di trattamento per i tuoi parenti di primo grado. È il passo più efficace che puoi fare per proteggere i tuoi fratelli e le tue sorelle [12].