Οι τύποι ινσουλίνης που χρησιμοποιούνται στον διαβήτη τύπου 1

Το ανάλογο ινσουλίνης ταχείας δράσης (π.χ. aspart, lispro, glulisine) αρχίζει να δρα μέσα σε 5–15 λεπτά από την ένεση, φτάνει στη μέγιστη δράση σε 1–2 ώρες και διαρκεί 3–5 ώρες [1]. Τη χρησιμοποιείς για να καλύψεις τα γεύματα και να διορθώσεις την υψηλή γλυκόζη. Το ανάλογο μακράς δράσης ή βασικής ινσουλίνης (π.χ. degludec, glargine) αρχίζει να δρα σε 1–2 ώρες και διατηρεί σταθερό επίπεδο ινσουλίνης στο αίμα όλη την ημέρα [2].

Η ταχείας δράσης ινσουλίνη προσπαθεί να μιμηθεί την απάντηση του παγκρέατος σε ένα γεύμα. Η μακράς δράσης αντικαθιστά τη συνεχή παραγωγή ινσουλίνης που ένα υγιές πάγκρεας απελευθερώνει ως αντίδοτο στη ζάχαρη που έρχεται από το ήπαρ [1]. Χρειάζεσαι και τους δύο τύπους ινσουλίνης για καλή ρύθμιση. Η μακράς δράσης σε βοηθά ανάμεσα στα γεύματα και τη νύχτα, ενώ η ταχείας δράσης διαχειρίζεται τις αυξήσεις της γλυκόζης όταν τρως, όπως δείχνει το παρακάτω σχήμα.

Για τα γεύματα χρησιμοποιείς ανάλογο ταχείας ή υπερταχείας δράσης. Αυτά αρχίζουν να δρουν σε 5–15 λεπτά (τα υπερταχέα λίγο νωρίτερα), οπότε τα κάνεις πριν από το γεύμα [4]. Αν η γλυκόζη σου είναι καλή, μπορείς να αρχίσεις να τρως αρκετά σύντομα. Η δόση του γεύματος εξαρτάται από το πόσους υδατάνθρακες θα φας και από την αναλογία ινσουλίνης προς υδατάνθρακες (πόσα γραμμάρια υδατανθράκων καλύπτει μία μονάδα ινσουλίνης).

Ποτέ μη χρησιμοποιείς ινσουλίνη μακράς δράσης για τα γεύματα, επειδή δεν δρα αρκετά γρήγορα και δεν μπορεί να διαχειριστεί την ταχεία αύξηση της γλυκόζης μετά το γεύμα [1]. Αν χρησιμοποιείς ανθρώπινη ινσουλίνη τακτικού τύπου (απίθανο στις μέρες μας), πρέπει να ξέρεις ότι αρχίζει να δρα σε 30 λεπτά. Πρέπει επομένως να γίνεται τουλάχιστον 30 λεπτά πριν από το γεύμα.

Η βασική ινσουλίνη είναι η μακράς δράσης ινσουλίνη που κρατά σταθερή τη γλυκόζη σου όταν δεν τρως. Μπορείς να τη σκέφτεσαι ως αντίδοτο στη ζάχαρη που φτιάχνει το ήπαρ. Γίνεται συνήθως μία φορά την ημέρα, περίπου την ίδια ώρα [5]. Αντιπροσωπεύει συνήθως το 30–50% της συνολικής ημερήσιας ανάγκης σου σε ινσουλίνη [5]. Το ποσοστό αυτό μπορεί όμως να διαφέρει πολύ, ανάλογα με τις ιδιαιτερότητές σου.

Η ώρα της ημέρας που γίνεται δεν είναι γενικά πολύ σημαντική. Τις περισσότερες φορές η βασική ινσουλίνη γίνεται το βράδυ, για ευκολία. Ενίοτε γίνεται το πρωί. Η σκέψη είναι ότι, αν η διάρκεια δράσης βρίσκεται στο όριο των 24 ωρών, ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας μπορεί να είναι μικρότερος τις πρώτες πρωινές ώρες [2]. Τότε βρίσκεσαι ήδη στην ουρά της δράσης της ινσουλίνης. Είναι πολύ σημαντικό να συνεχίζεις τη βασική σου ινσουλίνη ακόμη κι όταν δεν τρως τίποτα. Η ζάχαρη από το ήπαρ εξακολουθεί να έρχεται ούτως ή άλλως, και το αντίδοτό της είναι απολύτως απαραίτητο.

Ναι, αν και όλες οι ταχείας δράσης ινσουλίνες ή όλες οι μακράς δράσης έχουν παρόμοια δράση, υπάρχουν λεπτές διαφορές ανάμεσα στους διάφορους τύπους ινσουλίνης της ίδιας κατηγορίας [4]. Τα υπερταχέα ανάλογα (lispro-aabc και υπερταχεία aspart) μπαίνουν σε δράση γρηγορότερα και έχουν κορυφή δράσης περίπου 25 λεπτά νωρίτερα από τα κλασικά ταχέα ανάλογα (lispro, aspart, glulisine). Ανάμεσα στις ινσουλίνες μακράς δράσης, η degludec και η glargine U300 έχουν πιο επίπεδο προφίλ δράσης και, κατά συνέπεια, μικρότερο κίνδυνο νυχτερινής υπογλυκαιμίας από τη glargine U100 [2].

Μετρούν και οι ατομικές διαφορές. Κάποιοι απορροφούν καλύτερα μια συγκεκριμένη μάρκα ή έχουν λιγότερες ανεπιθύμητες αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης. Αν αλλάξεις μάρκα, παρακολούθησε προσεκτικά τη γλυκόζη σου τις πρώτες ημέρες, επειδή μπορεί να χρειαστείς μικρές προσαρμογές δόσης, ακόμη κι αν κρατήσεις την ίδια κατηγορία ινσουλίνης. Οι τιμές και η διαθεσιμότητα στα φαρμακεία μπορεί επίσης να διαφέρουν ανάμεσα στις μάρκες.

Τα ανάλογα ινσουλίνης είναι γενετικά τροποποιημένες εκδοχές της ανθρώπινης ινσουλίνης, φτιαγμένες ώστε να έχουν νέες ιδιότητες [6]. Το μόριο της ανθρώπινης ινσουλίνης τροποποιείται με αλλαγή ορισμένων αμινοξέων, κάτι που κάνει την ινσουλίνη να δρα είτε ταχύτερα (ταχέα ανάλογα) είτε πιο αργά (ανάλογα μακράς δράσης). Οι τροποποιήσεις αυτές δεν επηρεάζουν τη συνολική ικανότητα να μειώνει τη γλυκόζη, μόνο την έναρξη, την κορυφή και τη διάρκεια της δράσης.

Όλες οι σύγχρονες ινσουλίνες είναι ανάλογα. Τα πλεονεκτήματα έναντι της ανθρώπινης ινσουλίνης περιλαμβάνουν πιο προβλέψιμη δράση, μικρότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας και μεγαλύτερη ευελιξία στην ώρα των γευμάτων [3]. Υπογλυκαιμία σημαίνει γλυκόζη κάτω από 70 mg/dL (3,9 mmol/L): παίρνεις 15 g υδατανθράκων ταχείας απορρόφησης και επαναλαμβάνεις τη μέτρηση μετά από 15 λεπτά. Τα πλήρη βήματα βρίσκονται στις σελίδες για το τι είναι η υπογλυκαιμία και για το πώς αντιμετωπίζεται. Τα ανάλογα είναι ακριβότερα από την ανθρώπινη ινσουλίνη, αλλά γενικά αποζημιώνονται τουλάχιστον εν μέρει, αν όχι πλήρως, για τα άτομα με διαβήτη τύπου 1.

Η ανθρώπινη ινσουλίνη έχει ακριβώς την ίδια δομή με την ινσουλίνη που παράγει φυσιολογικά το πάγκρεας, και παρασκευάζεται με γενετική μηχανική χρησιμοποιώντας βακτήρια ή ζύμες [3]. Η ανθρώπινη ινσουλίνη τακτικού τύπου δρα πιο αργά από τα ταχέα ανάλογα. Η δράση της αρχίζει σε 30 λεπτά, έχει κορυφή στις τρεις ώρες και διαρκεί έξι ώρες. Η ανθρώπινη ινσουλίνη NPH (neutral protamine Hagedorn) (ενδιάμεσης δράσης) έχει κορυφή δράσης στις 4–8 ώρες και διαρκεί 12–18 ώρες. Η NPH αποσύρεται σταδιακά από την καθημερινή πράξη, αντικαθιστάμενη από τα ανάλογα μακράς δράσης. Δεν θα έπρεπε πλέον να υπάρχει στις περισσότερες χώρες.

Τα ανάλογα ινσουλίνης έχουν ελαφρώς τροποποιημένα μόρια, πιο προβλέψιμη απορρόφηση και μικρότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας [7]. Αν χρησιμοποιείς ανθρώπινη ινσουλίνη, πρέπει να είσαι πιο προσεκτικός (άκαμπτος) με το πρόγραμμα των γευμάτων και τα σνακ είναι υποχρεωτικά. Τα ανάλογα προσφέρουν πολύ μεγαλύτερη ευελιξία στα γεύματα. Παρ' όλα αυτά, η ανθρώπινη ινσουλίνη δεν είναι και τόσο κακή. Δουλεύει αρκετά καλά υποδορίως, είναι πολύ χρήσιμη για ενδοφλέβια χορήγηση (π.χ. κετοξέωση) και είναι φθηνότερη.

Η επιλογή εξαρτάται από τον τρόπο ζωής σου, το πρόγραμμα των γευμάτων σου, τη σωματική σου δραστηριότητα και την ατομική σου ανταπόκριση [5]. Τα παιδιά και οι έφηβοι ωφελούνται περισσότερο από τα ανάλογα, λόγω του απρόβλεπτου των γευμάτων και των δραστηριοτήτων τους. Το σημερινό πρότυπο είναι ο συνδυασμός ενός βασικού αναλόγου μακράς δράσης με ένα ανάλογο ταχείας ή υπερταχείας δράσης στα γεύματα.

Συζήτησε με τον διαβητολόγο σου τις επιλογές που έχεις και να προετοιμαστείς για μια δοκιμαστική περίοδο. Η ταχύτητα απορρόφησης στα σημεία των ενέσεών σου, η τάση για νυχτερινή υπογλυκαιμία ή το φαινόμενο της αυγής επηρεάζουν ενίοτε την επιλογή [8]. Δεν υπάρχει καθολικά «καλύτερη» ινσουλίνη. Η σωστή για σένα είναι εκείνη που σου δίνει την καλύτερη ρύθμιση με τις λιγότερες υπογλυκαιμίες.

Η υπερταχεία ινσουλίνη (υπερταχεία aspart, lispro-aabc) είναι βελτιωμένη εκδοχή των ταχέων αναλόγων. Εμφανίζεται στην κυκλοφορία σε μόλις 4–5 λεπτά και αρχίζει να δρα περίπου 5 λεπτά νωρίτερα από τα κλασικά ανάλογα [4]. Στην πραγματικότητα περιέχει περίπου την ίδια ινσουλίνη, αλλά με «πρόσθετα» που επιταχύνουν την απορρόφηση. Ενίοτε μπορείς να κάνεις αυτόν τον τύπο ινσουλίνης όταν αρχίζεις να τρως ή έως 20 λεπτά μετά την έναρξη του γεύματος (καλύτερα να αποφεύγεται). Αυτό σου δίνει μεγαλύτερη ευελιξία.

Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για γεύματα με απλούς υδατάνθρακες που αυξάνουν γρήγορα τη γλυκόζη, για τη διόρθωση υπεργλυκαιμίας ή όταν δεν ξέρεις ακριβώς πόσο θα φας [8]. Τα υπερταχέα ανάλογα είναι ιδανικά για χρήση σε αντλίες ινσουλίνης, όπου η γρήγορη απόκριση βελτιώνει τη ρύθμιση της γλυκόζης μετά το γεύμα.

Ναι, μπορείς να αλλάξεις τύπο ινσουλίνης, αλλά η αλλαγή πρέπει να γίνει υπό ιατρική επίβλεψη, με προσεκτική παρακολούθηση [9]. Όταν περνάς, για παράδειγμα, από τη glargine U100 στη glargine U300, η δόση ινσουλίνης θα αυξηθεί γενικά για να επιτευχθεί το ίδιο αποτέλεσμα. Όταν περνάς από τα ταχέα ανάλογα στα υπερταχέα, οι αρχικές δόσεις μπορεί να είναι παρόμοιες. Παρακολούθησε τη γλυκόζη σου συχνότερα (7–10 μετρήσεις/ημέρα ή με αισθητήρα) τις πρώτες δύο εβδομάδες μετά από μια τέτοια αλλαγή.

Σημείωσε τυχόν διαφορές στη ρύθμιση της γλυκόζης ή πιθανές ανεπιθύμητες αντιδράσεις. Η αλλαγή της βασικής ινσουλίνης απαιτεί γενικά μεγαλύτερη προσοχή, επειδή επηρεάζει ιδιαίτερα τη νυχτερινή γλυκόζη [5]. Κράτα αναλυτικό ημερολόγιο και επικοινώνησε συχνά με τον γιατρό σου.

Δεν υπάρχει μία «καλύτερη» ινσουλίνη για όλους [5]. Η βέλτιστη επιλογή εξαρτάται από τις ατομικές σου ανάγκες, τον τρόπο ζωής σου και την ανταπόκριση του σώματός σου. Για τους περισσότερους ανθρώπους με διαβήτη τύπου 1, ο συνδυασμός σύγχρονων αναλόγων (ταχείας ή υπερταχείας δράσης στα γεύματα και βασικό μακράς δράσης) προσφέρει την καλύτερη ρύθμιση και ποιότητα ζωής [8]. Τα υπερταχέα ανάλογα μειώνουν περισσότερο τη γλυκόζη μετά το γεύμα, αλλά δεν μειώνουν επιπλέον την HbA1c ούτε τις υπογλυκαιμίες [10].

Αυτό που μετράει περισσότερο είναι πώς χρησιμοποιείς την ινσουλίνη που διάλεξες. Χρειάζεσαι σωστό χρονισμό στα γεύματα, ακριβή επιλογή δόσης και συχνές προσαρμογές. Ένας καλά εκπαιδευμένος άνθρωπος μπορεί να πετύχει εξαιρετική ρύθμιση ακόμη και με ανθρώπινη ινσουλίνη τακτικού τύπου. Ο ίδιος άνθρωπος όμως θα τα πήγαινε ακόμη καλύτερα με σύγχρονη θεραπεία. Η καλύτερη ινσουλίνη για σένα είναι εκείνη που σου επιτρέπει να φτάσεις τους γλυκαιμικούς σου στόχους με τις λιγότερες υπογλυκαιμίες και τη μεγαλύτερη ευελιξία στην καθημερινότητα.

Όχι, η ινσουλίνη δεν μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα, σε χάπι, επειδή είναι πρωτεΐνη που καταστρέφεται από τα πεπτικά υγρά του στομάχου και του εντέρου [11]. Έχουν γίνει πολλές προσπάθειες για ινσουλίνη από το στόμα, αλλά η προστασία του μορίου και η επίτευξη προβλέψιμης απορρόφησης παραμένουν μεγάλες προκλήσεις. Η έρευνα συνεχίζεται με ειδικά σκευάσματα και διάφορες τεχνολογίες εγκλεισμού.

Όποια χάπια για τον διαβήτη βλέπεις να παίρνουν άλλοι ασθενείς είναι για τον διαβήτη τύπου 2 και δεν μπορούν να περιέχουν ινσουλίνη. Τα χάπια είναι φάρμακα που είτε διεγείρουν το πάγκρεας να παράγει περισσότερη ινσουλίνη (αδύνατο στον τύπο 1) είτε βελτιώνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη. Για τον διαβήτη τύπου 1, οι μόνες σημερινές επιλογές, γενικά διαθέσιμες παντού, είναι οι υποδόριες ενέσεις ή οι αντλίες ινσουλίνης. Εισπνεόμενη ινσουλίνη υπάρχει στις ΗΠΑ, αλλά όχι ακόμη στην Ευρώπη [12].

Ναι, υπάρχουν δύο μόρια εβδομαδιαίας χορήγησης, η ινσουλίνη icodec και η ινσουλίνη efsitora alfa. Και τα δύο μελετήθηκαν και στον διαβήτη τύπου 1, δίπλα στην ταχεία ινσουλίνη των γευμάτων, και η HbA1c που επιτεύχθηκε ήταν η ίδια με μια σύγχρονη ημερήσια βασική ινσουλίνη [13] [14]. Το προφανές κέρδος είναι ο αριθμός των βασικών ενέσεων: μία την εβδομάδα αντί για επτά.

Στον διαβήτη τύπου 1 το αποτέλεσμα ωστόσο δεν είναι ισοδύναμο. Και στις δύο μελέτες οι κλινικά σημαντικές υπογλυκαιμίες ήταν συχνότερες με την εβδομαδιαία ινσουλίνη, ενώ η σοβαρή υπογλυκαιμία εμφανίστηκε στο 10% των συμμετεχόντων έναντι 3% [14]. Ο λόγος είναι φαρμακολογικός: μια λανθασμένη δόση δεν μπορεί να αποσυρθεί και δρα για ημέρες. Γι' αυτό η εβδομαδιαία ινσουλίνη δεν είναι ακόμη καλή επιλογή στον διαβήτη τύπου 1, και η απόφαση λαμβάνεται εξατομικευμένα, με την ιατρική ομάδα.