عامل حساسية الأنسولين (عامل التصحيح)

عامل حساسية الأنسولين (ISF) يخبرك بكم mg/dL ينخفض سكر دمك مع كل وحدة من الأنسولين السريع [1]. فعامل قيمته 54 مثلًا يعني أن وحدة أنسولين واحدة تخفض سكر الدم بـ 54 mg/dL ‏(3 mmol/L). وللحصول على قيمة أولية تقريبية، تُستعمَل قاعدة 1800 مقسومًا على الجرعة الكلية من الأنسولين في اليوم كله (للنظائر السريعة) [2]. وناتج هذه الصيغة مُعبَّر عنه بـ mg/dL. وعامل البداية وكل تعديل عليه يُحدَّدان مع فريقك الطبي.

فإن كنت تستعمل 40 وحدة من الأنسولين إجمالًا في اليوم، كان عاملك نحو 1800 ÷ 40 ‏= 45 mg/dL ‏(2,5 mmol/L). وهذا الحساب يقدّم نقطة بداية فحسب. أما العامل الحقيقي فيختلف بحسب الساعات ويُحدَّد بالاختبار [2]. وكما هو حال نسبة الأنسولين إلى الكربوهيدرات، قد يتفاوت عامل الحساسية على مدار اليوم. ومعظم المرضى لديهم حساسية أكبر ليلًا (فالوحدة تخفض سكر الدم أكثر) وأقل صباحًا [3].

للتصحيح، احسب: (سكر الدم الحالي − سكر الدم المستهدف) ÷ عامل الحساسية = الوحدات اللازمة [4]. فإن كان لديك 250 mg/dL ‏(13,9 mmol/L)، وهدفك 100 mg/dL ‏(5,6 mmol/L)، وعامل الحساسية (التصحيح) 50، حسبت: (250 − 100) ÷ 50 ‏= 3 وحدات. وقرّب إلى أقرب نصف وحدة للقلم أو إلى 0,1 لمضخة الأنسولين.

وتحقق دائمًا من الأنسولين النشط (IOB = «insulin on board») قبل التصحيح لتجنب تراكب الجرعات [5]. فمعظم أنواع الأنسولين النظير السريع تعمل أربع ساعات [6]. وإن أجريت تصحيحًا قبل ساعتين، بقي لديك نحو 40% من تلك الجرعة نشطًا، لأنها تُستهلك أسرع في البداية وأبطأ لاحقًا. وليلًا، تستعمل بروتوكولات كثيرة 50% فقط من التصحيح المحسوب لحالة نهارية (أو استعمل عامل حساسية أكبر، خاصًا بالليل). وينبغي تعديل هذه النسبة أو عامل الحساسية الليلي تعديلًا فرديًا، مع طبيبك، بحسب تاريخك مع نوبات نقص سكر الدم الليلية [3]. ولا تُجرِ تصحيحات قبل الرياضة أو حين تنوي شرب الكحول، لأن خطر نقص سكر الدم يرتفع، كما يبيّن الشكل أدناه.

تتفاوت الحساسية للأنسولين على مدار اليوم [3]. فأنت أكثر مقاومةً لمفعول الأنسولين صباحًا بسبب زيادة إفراز الهرمونات «المضادة للتنظيم»، كالكورتيزول والغلوكاغون وهرمون النمو [7]. وأنت أكثر حساسيةً لمفعول الأنسولين بعد الظهر وليلًا. وقد يكون عامل الحساسية 30 صباحًا و60 ليلًا للشخص نفسه [2]. والنشاط البدني يرفع الحساسية للأنسولين مدة 24 ساعة، أما الإجهاد أو المرض فيخفضانها [8] [9].

فاختبر العامل على حدة للحظات مختلفة من اليوم: الصباح (6–10)، وبعد الظهر (12–17)، والمساء (18–21)، والليل (23–5) [2]. وكثير من المرضى يستعملون مضخات الأنسولين تحديدًا لبرمجة عوامل حساسية مختلفة للأنسولين على مدار اليوم.

لا تُجرى التصحيحات عادةً في الساعة أو الساعتين الأوليين بعد الوجبة [5]. ففي هذه الفترة لا يزال أنسولين الوجبة يعمل بقوة وتخاطر بنقص سكر دم بتراكم الأنسولين. وتجنّب التصحيحات قبل ممارسة الرياضة، أو حين تكون قد تناولت كحولًا، أو حين يكون لسكر الدم سهم انخفاض سريع على المستشعر [8]. وكن حذرًا جدًا ليلًا مع جرعات التصحيح [3]. فتستعمل بروتوكولات كثيرة نصف الجرعة المحسوبة فقط، وللقيم التي تتجاوز 180 mg/dL ‏(10 mmol/L) فحسب.

وإن كانت لديك خبرة وبعد مناقشة الطبيب، أمكنك خفض هذه العتبة تدريجيًا. وفي حالة المرض، قد تكون التصحيحات غير فعالة بسبب هرمونات الإجهاد [9]. وقد يلزم في هذه الحالة جرعات أكبر وأكثر تواترًا [10]. وتجنّب إجراء تصحيحات حين لا تستطيع مراقبة سكر الدم في الساعات التالية أو حين تكون وحدك، دون إمكان المساعدة في حال نقص سكر دم شديد.

احسب الأنسولين النشط حسابًا صحيحًا قبل أي تصحيح جديد [5]. ومعظم الحاسبات في المضخات تفعل ذلك آليًا. وإن كان لديك قلم أنسولين، فاعتبر أنه بعد ساعة يبقى لديك 75% من الأنسولين النظير السريع نشطًا، وبعد ساعتين 40%، وبعد ثلاث ساعات 20% [6]. ولا تُجرى التصحيحات عادةً لقيم سكر دم دون 150 mg/dL ‏(8,3 mmol/L)، وخاصةً إن كان لا يزال لديك أنسولين نشط من الجرعة السابقة. ويُستعمَل عامل الحساسية المختبَر لتلك الفترة من اليوم، ويُعدَّل دوريًا مع الفريق الطبي.

وافحص سكر الدم بعد ساعتين من التصحيح. فإن كانت لديك نوبات نقص سكر دم متكررة بعد التصحيحات، كان عاملك صغيرًا أكثر من اللازم وينبغي على الأرجح رفعه (بنسبة 10% مثلًا) [1]. وضع في حسبانك أسهم الاتجاه التي يعرضها مستشعر الغلوكوز. فإن كان سكر الدم ينخفض أصلًا، فانتظر حتى يستقر. وأبقِ دائمًا كربوهيدرات سريعة في متناول يدك حين تُجري تصحيحات، وخاصةً ليلًا. ونقص سكر الدم يعني سكر دم أقل من 70 mg/dL ‏(3,9 mmol/L): فتتناول 15 غ من الكربوهيدرات سريعة الامتصاص وتعيد الفحص بعد 15 دقيقة. والخطوات الكاملة في صفحتي ما هو نقص سكر الدم وعلاجه.

إذا طرحتَ من الجرعة الجديدة الأنسولينَ الذي لا يزال نشطًا، بحاسبة الجرعات أو بالنسب المذكورة أعلاه، يمكنك التصحيح بعد ساعتين على الأقل. ومن دون هذا الحساب، انتظر 4 ساعات على الأقل، وهي مدة مفعول الأنسولين النظير السريع [6] [11]. والأنسولين النظير السريع يبلغ ذروة مفعوله خلال الساعتين الأوليين، لكنه يواصل العمل نحو أربع ساعات [6] [12]. والتصحيحات المتقاربة أكثر من اللازم سبب مهم لنوبات نقص سكر الدم الشديد، لأن الجرعة السابقة لا تزال نشطة وتتراكب مع الجرعة الجديدة [5].

ولا يُقصِّر هذه الفترةَ سكرُ الدم الذي يتجاوز 300 mg/dL ‏(16,7 mmol/L)، وخاصةً مع أجسام كيتونية إيجابية في البول [10]. فحتى في هذه الحالة تُجرى التصحيحات كل 2–3 ساعات، وفق بروتوكول أيام المرض المتفق عليه مع فريقك الطبي، مع متابعة دقيقة لمسار سكر الدم. وإن كانت لديك مضخة أنسولين، فحاسبة الجرعات فيها تأخذ الأنسولين النشط في الحسبان آليًا، إن استعملتها [4]. وتابع واستعمل اتجاه سكر الدم الذي يعرضه مستشعر الغلوكوز لتقدير جرعات التصحيح تقديرًا أفضل.

نعم، تتغير الحساسية للأنسولين تغيرًا ملموسًا مع العمر [13]. فالأطفال الصغار شديدو الحساسية للأنسولين، والمراهقون عند البلوغ يصيرون مقاومين بسبب الهرمونات الجنسية وهرمونات النمو، والبالغون الشباب يعودون إلى حساسية متوسطة [14]. وبعد سن الخمسين، قد ترتفع الحساسية من جديد، فتستلزم تعديلات لتجنب نوبات نقص سكر الدم.

وعند البلوغ، قد تتضاعف الحاجة إلى الأنسولين فعلًا (فينخفض عامل الحساسية)، بسبب هرمونات النمو والهرمونات الجنسية [13]. وقد يكون لدى الفتيات تفاوت دوري مع الدورة الشهرية. فعدّل العامل كل بضعة أشهر في فترة النمو، وكلما لاحظت أن التصحيحات لم تعد تعمل جيدًا. وعلى آباء الأطفال المصابين بالسكري أن يكونوا مستعدين دائمًا لتغيرات كهذه.

لاختبار أدق ما يمكن، ابدأ بسكر دم مستقر، فوق 180 mg/dL ‏(10 mmol/L)، بعد أربع ساعات على الأقل من آخر جرعة وجبة [6]. ولا تختبر في أيام فيها رياضة، أو مرض، أو إجهاد كبير، أو كحول [8] [10]. وأجرِ التصحيح المحسوب وقِس سكر الدم كل ساعة مدة ثلاث ساعات. وينبغي أن ينخفض سكر الدم تدريجيًا حتى يقارب الهدف، دون ميل إلى نقص سكر الدم. وإن انخفض سكر الدم أكثر من اللازم (فظهر خطر نقص سكر الدم)، كان العامل صغيرًا أكثر من اللازم وينبغي رفعه.

وإن لم ينخفض بما يكفي، كان العامل كبيرًا أكثر من اللازم وينبغي خفضه [1]. وتُجرى التعديلات عادةً بنسبة 10% وفق الخطة المتفق عليها مع الفريق الطبي، مع اختبار النتيجة قبل أي تعديل جديد. واختبر عامل التصحيح (حساسية الأنسولين) في أيام مختلفة عدة لمزيد من الثقة في اتخاذ قرارات التعديل. واختبر على حدة للحظات مختلفة من اليوم [2]. ووثّق بعناية قيم سكر الدم الأولية، وجرعة الأنسولين، وقيم سكر الدم اللاحقة، والعوامل الأخرى التي قد تؤثر في مساراتها.

في حالة المرض، ترفع هرمونات الإجهاد (الكورتيزول، والأدرينالين) سكر الدم وتقلل الحساسية للأنسولين [9]. وقد يبلغ عامل التصحيح المعتاد لديك النصف مؤقتًا. وفي بروتوكول ليوم المرض متفق عليه مسبقًا مع فريقك الطبي، قد تكون جرعات التصحيح أكبر من المعتاد، مكرَّرة كل 2–3 ساعات [10]. وفي أيام المرض، قِس الأجسام الكيتونية منذ البداية وكرّر القياس ما دام سكر الدم يتجاوز 200 mg/dL ‏(11,1 mmol/L) [12] [15]. فإن كانت موجودة، ارتفعت الحاجة إلى الأنسولين أكثر [10].

وأكثِر من شرب السوائل قدر الإمكان، وراقب سكر الدم كل ساعة إلى ساعتين، ولا توقف الأنسولين القاعدي أبدًا، حتى إن لم تكن تأكل [10]. وضع مع الطبيب بروتوكولًا لأيام المرض. وإن بقي سكر الدم مرتفعًا رغم التصحيحات، فقِس الأجسام الكيتونية واتبع الخطوات الآتية [12]. وعند أجسام كيتونية دون 1,5 mmol/L تشرب السوائل وتصحّح وتعيد الفحص بعد ساعتين. وبين 1,5 و2,9 mmol/L تتواصل مع الفريق الطبي فورًا. وعند 3,0 mmol/L أو أكثر، أو إن لم تستطع الاحتفاظ بالسوائل أكثر من ساعتين، أو إن ظهر تنفس ثقيل أو نعاس، فاذهب إلى قسم الطوارئ فورًا. فقد يكون لديك بالفعل حماض كيتوني سكري متقدم.

قد يفشل التصحيح لأسباب عدة. فتحقق من أن الأنسولين لم يفسد (تعرّض لدرجات حرارة قصوى، أو انتهت صلاحيته، أو تغيّر مظهره). وتحقق كذلك من أنه لم يُحقن في مناطق فيها حثل شحمي، حيث يكون الامتصاص غير متوقَّع [16]. ومن الأسباب الأخرى وجود عدوى أو التهاب ملموس (فترتفع هرمونات الإجهاد) أو انسداد طقم المضخة (انثناء القنية) [9].

فتحقق أولًا من الأنسولين (المظهر، وتاريخ الانتهاء)، ومن موضع الحقن (التدوير، والحثل الشحمي)، ومن التقنية (العمق، والتسرّب) [16]. وضع في حسابك العوامل الفسيولوجية، كالإجهاد الحاد، وبداية الدورة الشهرية، وبعض الأدوية (الكورتيكوستيرويدات)، أو ظاهرة الفجر الشديدة — أي ارتفاع سكر الدم نحو الصباح، بفعل الهرمونات المضادة للتنظيم [7] [9]. وإن بدا كل شيء طبيعيًا لكن التصحيحات تفشل باستمرار، فيُخفَّض العامل مؤقتًا بعد استشارة طبيبك، لكي يعطي كل تصحيح كمية أكبر من الأنسولين [1].

ليس كقيمة نهائية. لدى الأطفال والمراهقين المصابين بالسكري من النوع الأول الذين يستعملون المضخة ويتمتعون بضبط جيد، لا تصلح صيغة واحدة قائمة على الجرعة اليومية الإجمالية [17]. فالعامل الحقيقي يتوقف على العمر، وعلى ساعة اليوم، وعلى الجنس، وعلى الوزن.

عامل الحساسية يكون أدنى ما يكون في الصباح، حين تكون الحاجة إلى الأنسولين أكبر ما تكون، وأعلى ما يكون في وقت متأخر من المساء [17]. وكانت القيم الوسيطة الصباحية في السجل نحو 150 mg/dL ‏(8,3 mmol/L) لكل وحدة دون 6 سنوات. وكانت نحو 90 mg/dL ‏(5,0 mmol/L) بين 6 و12 سنة، و50 mg/dL ‏(2,8 mmol/L) بين 12 و18 سنة. وتبقى قاعدة 1800 نقطة انطلاق، وتُضبط القيمة بالاختبار، مع الفريق الطبي.