Typ-1-Diabetes: Betazellen und Autoimmunität

Betazellen sind ganz besondere Zellen in Ihrer Bauchspeicheldrüse. Dort liegen sie in kleinen Zellhaufen zusammen, den Langerhans-Inseln. Ihre Hauptaufgabe ist es, Insulin zu bilden und freizusetzen. Das ist das Hormon, ohne das die Glukose aus dem Blut nicht in die Zellen Ihres Körpers gelangen und dort als Energie genutzt werden kann [1].

Die Betazellen der Bauchspeicheldrüse arbeiten wie ein Blutzuckersensor, der direkt an eine Insulinpumpe gekoppelt ist. Steigt der Blutzucker nach dem Essen, wird automatisch die passende Menge Insulin freigesetzt. Der Blutzucker bleibt so „von selbst“ zwischen 70 und 140 mg/dL (3,9–7,8 mmol/L). Es ist, als hätten Sie eine Insulinpumpe, die im Closed-Loop-Betrieb arbeitet (die Dosen richten sich automatisch nach dem Blutzucker). Sie arbeitet nicht im hybriden Modus, in dem Mahlzeiten von Hand angekündigt werden, sondern vollständig automatisch [2].

Ohne ausreichend Insulin können Muskel-, Leber- und Fettzellen die Glukose nicht mehr wirksam aus dem Blut aufnehmen. Diese Zellen bleiben deshalb „hungrig“, obwohl reichlich Glukose im Blut vorhanden ist, und der Blutzucker steigt allmählich an. Ihr Körper greift dann für den eigenen Energiebedarf auf Fett zurück und beginnt irgendwann, es in saure Substanzen umzuwandeln – die Ketonkörper. Häufen sie sich an, kann daraus eine diabetische Ketoazidose entstehen [3].

Zu den Anzeichen eines ausgeprägten Insulinmangels gehören starker Durst, häufiges Wasserlassen, ungewollter Gewichtsverlust, ausgeprägte Müdigkeit und verschwommenes Sehen. Etwa drei von zehn Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes werden im Rahmen einer diabetischen Ketoazidose diagnostiziert, mit großen Unterschieden zwischen den Ländern. Deshalb ist es wichtig, diese Warnzeichen früh zu erkennen, wie die Abbildung unten zeigt [4].

Ja, Typ-1-Diabetes ist eine Autoimmunerkrankung. Ihr Immunsystem verliert die Toleranz gegenüber den Betazellen der Bauchspeicheldrüse, behandelt sie wie etwas Fremdes und beginnt, sie zu zerstören. Zu den Markern dieser Autoimmunreaktion gehören Autoantikörper gegen Insulin (IAA), gegen die Glutamatdecarboxylase (GAD), gegen das Inselantigen 2 (IA-2, eine Tyrosinphosphatase) und gegen den Zinktransporter 8 (ZnT8) [5].

Typ-1-Diabetes hat eine deutliche genetische Grundlage, die vor allem mit den HLA-Genen (humanes Leukozytenantigen) zusammenhängt – jenen Genen, die dem Immunsystem helfen, Eigenes von Fremdem zu unterscheiden. Man geht jedoch davon aus, dass Umweltfaktoren den entscheidenden Anstoß für den Autoimmunprozess geben. Menschen mit Typ-1-Diabetes haben ein erhöhtes Risiko, weitere Autoimmunerkrankungen zu entwickeln, etwa eine Hashimoto-Thyreoiditis, eine Zöliakie, einen Morbus Addison, eine Vitiligo oder eine perniziöse Anämie [3].

Ihre Bauchspeicheldrüse bildet kein Insulin mehr, weil die Betazellen vom Immunsystem zerstört wurden. Dieser Autoimmunprozess beginnt Monate oder Jahre, bevor der Blutzucker ansteigt. Sind zwei oder mehr für den Typ-1-Diabetes typische Autoantikörper vorhanden, ist das Risiko sehr hoch, später die klassische Form mit erhöhtem Blutzucker zu entwickeln [6].

Ist die Autoimmunreaktion einmal in Gang gekommen, schreitet die Zerstörung der Betazellen mit der Zeit fort, auch wenn das Tempo von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich ist. Sind etwa 60–90 % der Betazellen zerstört, reicht die Insulinproduktion nicht mehr aus, der Blutzucker steigt und die ersten Anzeichen des Diabetes treten auf. Ein niedriger oder nicht mehr messbarer C-Peptid-Wert im Blut – ein Maß für das körpereigene Insulin – bestätigt, dass die eigene Insulinproduktion schwer eingeschränkt ist [6].

Die Bezeichnung „Typ-1-Diabetes“ spiegelt die moderne Einteilung des Diabetes wider, die sich am Krankheitsmechanismus orientiert und nicht am Alter bei Krankheitsbeginn oder an der Art der Behandlung. Typ 1 steht für eine Diabetesform, die durch einen Autoimmunprozess entsteht und mit einem absoluten Insulinmangel einhergeht. Diese Einteilung wurde standardisiert, um die Erkrankung von anderen Diabetesformen abzugrenzen (Typ 2, Schwangerschaftsdiabetes, monogener Diabetes und weitere) [3].

Früher war der Typ-1-Diabetes auch als „juveniler Diabetes“ oder „insulinabhängiger Diabetes“ bekannt. Diese Bezeichnungen wurden aufgegeben, weil die Erkrankung nicht nur bei Kindern und jungen Menschen auftritt und weil der Ausdruck „insulinabhängig“ zu Missverständnissen führen kann. Auch manche Menschen mit Typ-2-Diabetes brauchen in fortgeschrittenen Stadien Insulin [7].

Ja, der Typ-1-Diabetes umfasst mehrere Untertypen:

• Autoimmuner Typ-1-Diabetes (Typ 1A) – die häufigste Form, die die meisten Fälle ausmacht und durch die autoimmune Zerstörung der Betazellen entsteht, bestätigt durch den Nachweis von Autoantikörpern;
• Idiopathischer Typ-1-Diabetes (Typ 1B) – ein schwerer Mangel an Insulinsekretion mit Neigung zur Ketoazidose, aber ohne nachweisbare Autoantikörper; nur eine Minderheit der Menschen mit Typ-1-Diabetes gehört in diese Gruppe [3];
• Latenter Autoimmundiabetes im Erwachsenenalter (LADA) – eine autoimmune Form mit Beginn im Erwachsenenalter und langsam fortschreitender Zerstörung der Betazellen. LADA ist keine eigene Diabetesform. Denn alle Diabetesformen, die auf einer autoimmunen Zerstörung der Betazellen beruhen, gehören unabhängig vom Alter bei Beginn zum Typ-1-Diabetes (Typ 1A) [3] [8];
• Autoimmuner Diabetes durch Immun-Checkpoint-Inhibitoren (im Rahmen einer Krebsimmuntherapie) – mit fulminantem Beginn und lebensnotwendigem Insulinbedarf [9].

Der Ausdruck „insulinabhängig“ bedeutet, dass Sie zwingend Insulin von außen brauchen. Ihr Körper bildet es nicht mehr selbst, und ohne Insulin können Sie nicht überleben. Ohne zugeführtes Insulin kann Ihr Körper die Glukose nicht wirksam nutzen, und sie sammelt sich im Blut an [3].

Auch wenn der Ausdruck „insulinabhängig“ Ihre Behandlungssituation richtig beschreibt, wird er im Namen der Erkrankung offiziell nicht mehr verwendet. Die heutige Einteilung nutzt den Begriff „Typ-1-Diabetes“ und orientiert sich am Entstehungsmechanismus, nicht an der Art der Behandlung oder am Alter bei der Diagnose. Beim Typ-1-Diabetes ist Insulin zum Überleben notwendig. Beim Typ-2-Diabetes kann Insulin dagegen mitunter nötig sein, um den Stoffwechsel besser einzustellen [7].

Ja, Typ-1-Diabetes kann in jedem Alter auftreten, vom Säugling bis ins hohe Alter. Die Häufigkeitsgipfel liegen in der Kindheit, bei 4–6 und bei 10–14 Jahren, doch die absolute Zahl neuer Diagnosen ist im Erwachsenenalter größer, weil das Erwachsenenleben sehr viel mehr Jahrzehnte umfasst. Bei Erwachsenen kann der Beginn klinisch vielfältiger verlaufen als bei Kindern, mitunter sogar ohne die klassischen Anzeichen, und langsamer bis zum Bedarf an einer Insulintherapie fortschreiten [10].

Erwachsene können über Jahre genug Restfunktion der Betazellen behalten, um eine Ketoazidose zu vermeiden. Bei Erwachsenen ist die Chance größer als bei Kindern, kurz nach der Diagnose eine vorübergehende Remission zu erleben. Die alte Vorstellung, Typ-1-Diabetes treffe nur Kinder und Typ-2-Diabetes nur Erwachsene, trifft nicht zu [11].

Typ-1-Diabetes entsteht durch die autoimmune Zerstörung der Betazellen der Bauchspeicheldrüse und führt zu einem absoluten Insulinmangel. Der Typ-2-Diabetes ist durch eine Kombination aus Insulinresistenz und einem Sekretionsdefizit gekennzeichnet, ohne autoimmunen Anteil. Beim Typ-1-Diabetes brauchen Sie in der Regel ab der Diagnose Insulin. Beim Typ-2-Diabetes beginnt die Behandlung mit einer Änderung der Lebensweise und mit Medikamenten, die nach den Begleiterkrankungen ausgewählt werden, als Tabletten oder Spritzen [12]. Insulin wird bei manchen Betroffenen nötig, mitunter schon bei der Diagnose, wenn der Blutzucker sehr hoch ist [12].

Der Typ-1-Diabetes macht weltweit 1–2 % aller Diabetesfälle aus und in Europa und Nordamerika etwa 5 % [13]. Er beginnt häufig in jüngerem Alter und geht mit weiteren Autoimmunerkrankungen einher. Bei der Diagnose ist der BMI (Body-Mass-Index) meist normal oder niedrig, Adipositas ist jedoch ebenso häufig wie in der Allgemeinbevölkerung [13]. Der Typ-2-Diabetes macht 90–95 % der Fälle aus und ist mit Übergewicht oder Adipositas, Insulinresistenz, Bewegungsmangel und Diabetes in der Familie verbunden. Die Zuordnung ist allerdings nicht immer einfach. Bis zu 40 % der Erwachsenen mit tatsächlichem Beginn eines Typ-1-Diabetes werden zunächst fälschlich als Typ 2 eingestuft [14]. Adipositas schließt einen Typ-1-Diabetes nicht aus [11].