Ochrona resztkowych komórek beta w cukrzycy typu 1

Tak, w chwili rozpoznania większość osób ma jeszcze czynne 10–40% swoich komórek beta, a odsetek ten zmienia się z wiekiem (małe dzieci tracą więcej, młodzi dorośli mogą zachować więcej) [1]. Objawy pojawiają się, gdy masa komórek beta spadnie poniżej progu krytycznego, który jest różny u różnych osób. Peptyd C oznaczony we krwi potwierdza obecność części wciąż czynnych komórek beta. Wartości powyżej 0,2 nmol/l (0,6 ng/ml) wskazują na istotne resztkowe wytwarzanie insuliny [2].

Te pozostałe komórki beta są bardzo cenne, nawet jeśli nie wytwarzają dość insuliny, by dać pełną niezależność. Stanowią rodzaj bufora wygładzającego wahania glikemii, zmniejszając ryzyko zarówno hipoglikemii, jak i kwasicy ketonowej [3]. Wyrównanie glikemii jest więc łatwiejsze do osiągnięcia. Osoby z resztkową czynnością komórek beta mają mniejsze ryzyko powikłań odległych (przewlekłych) [4].

Najważniejszym czynnikiem ochronnym jest wyrównanie glikemii [5]. Trwale wysoka glikemia jest toksyczna dla komórek beta, a efekt zależy od poziomu i czasu trwania hiperglikemii [6]. Celuj w glikemię 70–140 mg/dl (3,9–7,8 mmol/l) tak często, jak to możliwe — cel ściślejszy niż zwykłe 70–180 mg/dl (3,9–10,0 mmol/l), bo tutaj chodzi o ochronę resztkowych komórek beta. Dla porównania zwykłe wartości docelowe to 80–130 mg/dl (4,4–7,2 mmol/l) przed posiłkami i poniżej 180 mg/dl (10 mmol/l) po posiłkach [7]. Ustala się go razem z zespołem leczącym, bo ściślejsza kontrola zwiększa ryzyko hipoglikemii. Hipoglikemia oznacza glikemię poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l): przyjmujesz 15 g szybko wchłanianych węglowodanów i sprawdzasz ponownie po 15 minutach. Pełne kroki znajdziesz na stronach o tym, czym jest hipoglikemia, i o tym, jak ją leczyć. Epizodom kwasicy ketonowej warto zapobiegać, jak tylko się da, bo kwasica i odwodnienie są dla komórek beta skrajnie toksyczne [8]. Objawy ostrzegawcze to nudności, wymioty, głęboki oddech i zapach acetonu z ust. Gdy glikemia utrzymuje się wysoka albo źle się czujesz, zmierz ciała ketonowe we krwi. Przy stężeniu ciał ketonowych poniżej 1,5 mmol/l nawadniasz się, korygujesz i sprawdzasz ponownie po dwóch godzinach. Między 1,5 a 2,9 mmol/l kontaktujesz się natychmiast z zespołem leczącym. Od 3,0 mmol/l, a także jeśli pojawią się wymioty, głęboki, utrudniony oddech albo senność, zgłoś się od razu na szpitalny oddział ratunkowy.

Odpowiednie dawki insuliny z zewnątrz dają komórkom beta odpoczynek, zmniejszając obciążenie i wysiłek, jakiemu podlegają podczas pracy. Nie próbuj „trenować” trzustki, podając mniej insuliny, niż trzeba. Wczesne rozpoczęcie intensywnego leczenia insuliną daje największe szanse na zachowanie resztkowej czynności komórek beta, jak pokazuje rycina poniżej [5].

Tak, wyrównanie glikemii jest najsilniejszym czynnikiem chroniącym resztkowe komórki beta [5]. Glukotoksyczność, czyli toksyczne działanie hiperglikemii na komórki beta, przyspiesza apoptozę (zaprogramowaną śmierć komórki) i zmniejsza ich zdolność wydzielania insuliny [6]. Każdy epizod ciężkiej hiperglikemii może przyczynić się do trwałej utraty cennych komórek beta.

Leczenie intensywne, z bardziej rygorystycznymi celami glikemicznymi, spowalnia tempo spadku peptydu C, dzięki czemu utrzymuje się on dłużej [5]. Jednak nawet ściślejsza kontrola glikemii w pierwszych dwóch latach po rozpoznaniu nie zatrzymuje spadku resztkowego peptydu C [9].

Tak, badane są leki mające chronić komórki beta, choć większość z nich pozostaje eksperymentalna [10]. U dzieci w wieku 8–17 lat z niedawnym rozpoznaniem teplizumab spowalnia spadek własnego wytwarzania insuliny [11]. Teplizumab podaje się we wlewie codziennie przez 14 dni, pod nadzorem lekarskim, ponieważ przejściowo obniża liczbę limfocytów i może reaktywować niektóre wirusy, rzadko z ciężkim przebiegiem [12] [13]. Ograniczona dostępność pozostaje dużą barierą. Inne badane terapie to przeciwciała monoklonalne (anty-CD3, anty-CD20), wybiórcze leki immunosupresyjne (syrolimus, takrolimus) oraz terapie indukujące tolerancję (insulina doustna, szczepionka GAD) [10].

Udział w badaniach klinicznych może dać dostęp do tych terapii eksperymentalnych, ale włączenie zależy od ścisłych kryteriów: Twojego wieku, czasu od rozpoznania i pozostałej czynności komórek beta. Wiele z tych terapii działa na układ odpornościowy, więc mogą powodować działania niepożądane, w tym większe ryzyko zakażeń. Korzyści i ryzyko waży się razem z zespołem leczącym przed włączeniem do badania.

Resztkowe komórki beta mogą przetrwać lata, a nawet dziesięciolecia po rozpoznaniu, choć ich wydajność staje się klinicznie znikoma [14]. Badania z użyciem ultraczułych oznaczeń peptydu C pokazują, że około 40% osób z cukrzycą typu 1 trwającą ponad 10 lat wciąż ma minimalne wykrywalne wytwarzanie insuliny [15]. To znikome wytwarzanie, nawet gdy nie wystarcza do wyrównania glikemii, jest korzystne.

Do czynników wpływających na przeżycie komórek beta należą starszy wiek w chwili początku choroby, lepsze wyrównanie glikemii, brak dodatkowych chorób autoimmunologicznych i być może ochronne czynniki genetyczne [14]. Komórki beta mogą utrzymywać się w stanie „uśpienia”, o minimalnej wydajności, ale wciąż żywotne [16]. Obecne badania sprawdzają, jak ponownie uaktywnić te uśpione komórki.

Resztkową czynność komórek beta mierzy się, oznaczając peptyd C — cząsteczkę uwalnianą przez komórki beta w ilościach równych insulinie [2]. Niezależnie od insuliny wstrzykniętej z zewnątrz peptyd C odzwierciedla wyłącznie wytwarzanie własne (endogenne). Badanie wykonuje się zwykle rano, na czczo (wartość podstawowa) albo po stymulacji standaryzowanym posiłkiem mieszanym (metoda czulsza) [2].

W kontekście cukrzycy typu 1 wartości peptydu C interpretuje się tak. Stymulowany peptyd C powyżej 0,2 nmol/l (0,6 ng/ml) wskazuje na zachowaną czynność komórek beta, a poniżej tego progu własne wytwarzanie insuliny jest małe [2]. Testy ultraczułe mogą jednak wykryć znacznie mniejsze ślady peptydu C [2]. Peptyd C mierzy się głównie wtedy, gdy typ cukrzycy jest niepewny, a u dorosłych można go sprawdzić co najmniej trzy lata po rozpoznaniu [17]. Wynik mówi, czego się spodziewać w kolejnych latach, i pomaga zespołowi leczącemu dostosować plan leczenia. Koszt badania jest rozsądny.

Zachowanie jakiejkolwiek resztkowej czynności komórek beta, nawet minimalnej, przynosi duże korzyści [3]. Osoby z wykrywalnym peptydem C mają o 50% mniej ciężkich hipoglikemii, mniejsze ryzyko kwasicy ketonowej, mniejszą zmienność glikemii i lepszą HbA1c — a wszystko to mniejszym wysiłkiem [3]. Czynność resztkowa daje siatkę bezpieczeństwa chroniącą w trudnych sytuacjach.

W dłuższym czasie obecność peptydu C wiąże się z późniejszym pojawieniem się powikłań przewlekłych [4]. Dlatego warto rozważyć każdą strategię chroniącą czynność komórek beta, choćby częściowo.

Dieta może wpływać na przeżycie komórek beta kilkoma mechanizmami. Umiarkowanie niskowęglowodanowa dieta (100–150 g węglowodanów dziennie) zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę i obciążenie wydzielnicze komórek beta; każda zmiana podaży węglowodanów wymaga ponownego dostosowania dawek insuliny, inaczej dojdzie do hipoglikemii [6]. Unikanie poposiłkowych szczytów glikemii dzięki rozsądnym wyborom żywieniowym (niski indeks glikemiczny, błonnik, białko) ogranicza glukotoksyczność do minimum [6].

Post przerywany albo przerywane ograniczanie kalorii bada się pod kątem potencjału regeneracyjnego, ale dowody są wstępne [18]. U osoby leczonej insuliną post może wywołać ciężką hipoglikemię, więc nie należy go zaczynać bez zmniejszenia dawek i ścisłego monitorowania. Unikaj diet skrajnych, które mogą rozchwiać wyrównanie glikemii.