Tip 1 diyabette kalan beta hücrelerinin korunması

Evet, tanı anında kişilerin çoğunda beta hücrelerinin %10–40'si çalışmayı sürdürür [1]. Bu oran yaşa göre değişir. Küçük çocuklar daha çoğunu yitirir; genç erişkinler daha fazlasını koruyabilir. Belirtiler, beta hücre kütlesi kişiden kişiye değişen kritik bir eşiğin altına indiğinde ortaya çıkar. Kanda ölçülen C-peptid, çalışmayı sürdüren beta hücrelerinin varlığını doğrular. 0,2 nmol/L'nin (0,6 ng/mL) üzerindeki değerler belirgin bir artık insülin üretimini gösterir [2].

Kalan bu beta hücreleri, tam bir bağımsızlık sağlayacak kadar insülin üretmeseler bile çok değerlidir. Kan şekerindeki dalgalanmaları yumuşatan bir tampon sistemi gibi iş görür; hem hipoglisemi hem de ketoasidoz riskini azaltırlar [3]. Glisemik kontrol böylece daha kolay sağlanır. Artık beta hücresi işlevi olan kişilerde süreğen (uzun dönemli) komplikasyon riski daha düşüktür [4].

En önemli koruyucu etmen glisemik kontroldür [5]. Sürekli yüksek kan şekeri beta hücreleri için zehirlidir; etkisi hipergliseminin düzeyi ve süresiyle orantılıdır [6]. Olabildiğince uzun süre 70–140 mg/dL (3,9–7,8 mmol/L) arasında kan şekeri hedefleyin — bu, her zamanki 70–180 mg/dL (3,9–10,0 mmol/L) hedefinden daha dardır, çünkü buradaki amaç kalan beta hücrelerini korumaktır. Karşılaştırma için olağan hedefler öğün öncesi 80–130 mg/dL (4,4–7,2 mmol/L), öğün sonrası 180 mg/dL (10 mmol/L) altıdır [7]. Bu hedef sağlık ekibinizle birlikte belirlenir; çünkü daha sıkı bir kontrol hipoglisemi riskini artırır. Hipoglisemi, kan şekerinin 70 mg/dL'nin (3,9 mmol/L) altında olması demektir: hızlı emilen 15 g karbonhidrat alır ve 15 dakika sonra yeniden ölçersiniz. Adımların tümü hipoglisemi nedir ve tedavisi sayfalarındadır. Ketoasidoz atakları olabildiğince önlenmelidir; çünkü asidoz ve su kaybı beta hücreleri için son derece zehirlidir [8]. Uyarı işaretleri bulantı, kusma, derin solunum ve aseton kokusudur. Kan şekeri yüksek kalıyorsa ya da kendinizi kötü duyumsuyorsanız kandaki ketonları ölçün. Keton cisimleri 1,5 mmol/L altındayken sıvı alır, düzeltir ve iki saat sonra yeniden ölçersiniz. 1,5–2,9 mmol/L arasında hemen sağlık ekibinize başvurun. 3,0 mmol/L ve üstünde ya da kusma, güç soluma ya da uyuklama ortaya çıkarsa hemen acil servise gidin.

Dışarıdan verilen uygun insülin dozları beta hücrelerine "dinlenme" sağlar; üzerlerindeki stresi ve buna bağlı olarak çalışırken çıkardıkları gürültüyü azaltır. İnsülini yetersiz vererek pankreası "çalıştırmaya" kalkmayın. Yoğun insülin tedavisine erken başlanması (aşağıdaki şekle bakın), artık beta hücresi işlevini koruma şansını en üst düzeye çıkarır [5].

Evet, glisemik kontrol kalan beta hücreleri için en güçlü koruyucu etmendir [5]. Hipergliseminin beta hücreleri üzerindeki zehirli etkisi olan "glukotoksisite", apoptozu (programlı hücre ölümünü) hızlandırır ve insülin salgılama kapasitesini azaltır [6]. Her ağır hiperglisemi atağı, değerli beta hücrelerinin kalıcı yıkımına katkıda bulunabilir.

Daha sıkı glisemik hedeflerle yapılan yoğun tedavi C-peptid düşüşünün hızını azaltır ve böylece C-peptid daha uzun süre kalır [5]. Ancak tanıdan sonraki ilk iki yılda daha sıkı bir glukoz kontrolü bile artık C-peptidindeki düşüşü durdurmaz [9].

Evet, beta hücrelerinin korunması için incelenmiş ilaçlar vardır; ancak çoğu henüz deneyseldir [10]. Yakın zamanda tanı almış 8–17 yaş arası çocuklarda teplizumab, vücudun kendi insülin üretimindeki düşüşü yavaşlatır [11]. Teplizumab, tıbbi gözetim altında 14 gün boyunca her gün damar içi infüzyonla verilir, çünkü lenfositleri geçici olarak düşürür ve bazı virüsleri yeniden etkinleştirebilir; bu durum seyrek olarak ağırdır [12] [13]. Sınırlı bulunabilirliği büyük bir engel olarak kalır. Araştırılan öteki tedaviler arasında monoklonal antikorlar (anti-CD3, anti-CD20), seçici bağışıklık baskılayıcılar (sirolimus, takrolimus) ve tolerans oluşturmaya yönelik tedaviler (ağızdan insülin, GAD aşısı) yer alır [10].

Klinik çalışmalara katılmak bu deneysel tedavilere erişim sağlayabilir; ancak kayıt sıkı ölçütlere bağlıdır: yaş, tanıdan bu yana geçen süre ve beta hücresi işlevinin sürüyor olması. Bunların çoğu bağışıklık sistemi üzerinde etki eder; bu nedenle aralarında enfeksiyon riskinin artması da bulunan yan etkileri olabilir. Yararlar ve riskler, kayıttan önce sağlık ekibiyle birlikte tartılır.

Artık beta hücreleri, üretimleri klinik olarak önemsiz duruma gelse de tanıdan sonra yıllarca, hatta on yıllarca yaşayabilir [14]. C-peptidin çok duyarlı yöntemlerle ölçüldüğü çalışmalar, 10 yılı aşkın tip 1 diyabeti olan kişileri inceledi. Bunların yaklaşık %40'ında henüz saptanabilir en az düzeyde bir insülin üretimi vardı [15]. Bu mikro üretim, glisemik kontrol için yetersiz olduğunda bile yararlıdır.

Beta hücrelerinin sağkalımını etkileyen etmenler arasında başlangıçta daha ileri yaş, daha iyi glisemik kontrol, başka eşlik eden otoimmün hastalıkların bulunmaması ve olasılıkla koruyucu genetik etmenler yer alır [14]. Beta hücreleri, üretimi en az düzeyde olan "uykuda" bir durumda kalabilir, ama yaşamayı sürdürürler [16]. Bugünkü araştırmalar bu uykudaki hücrelerin yeniden etkinleştirilmesini araştırıyor.

Artık beta hücresi işlevi, beta hücrelerinin insülinle eşit miktarlarda saldığı bir molekül olan C-peptidin ölçülmesiyle değerlendirilir [2]. Dışarıdan enjekte edilen insülinin varlığından bağımsız olarak C-peptid yalnızca iç kaynaklı üretimi yansıtır. Ölçüm genellikle sabah aç karnına (bazal değer) ya da standartlaştırılmış karışık bir öğünle uyarıldıktan sonra (daha duyarlı) yapılır [2].

Tip 1 diyabet bağlamında C-peptid değerleri aralıklarla yorumlanır. 0,2 nmol/L'nin (0,6 ng/mL) üzerindeki uyarılmış C-peptid korunmuş beta hücre işlevini gösterir, bu eşiğin altında ise kendi insülin üretiminiz azdır [2]. Ancak ultra duyarlı testler çok daha küçük C-peptid izlerini de saptayabilir [2]. C-peptid özellikle diyabet tipi belirsiz olduğunda ölçülür, erişkinlerde ise tanıdan en az üç yıl sonra kontrol edilebilir [17]. Sonuç, sonraki yıllarda neyi bekleyeceğinizi gösterir ve sağlık ekibinin tedavi planını uyarlamasına yardım eder. Testin maliyeti makuldür.

En az düzeyde bile olsa herhangi bir artık beta hücresi işlevinin korunması büyük yararlar sağlar [3]. C-peptidi saptanabilir olan kişilerde ağır hipoglisemiler %50 daha az görülür; ketoasidoz riski azalır, kan şekeri değişkenliği düşer ve HbA1c daha iyi olur — hepsi de daha az çabayla [3]. Artık işlev, zor durumlarda koruyan bir güvenlik ağı sunar.

Uzun dönemde C-peptidin varlığı, süreğen komplikasyonların daha geç ortaya çıkmasıyla birlikte görülür [4]. Bu nedenle beta hücresi işlevini, en az düzeyde bile olsa koruyan her strateji düşünülmeye değer.

Beslenme, beta hücrelerinin sağkalımını birçok mekanizmayla etkileyebilir. Ölçülü düşük karbonhidratlı beslenme (günde 100–150 g karbonhidrat) insülin gereksinimini ve beta hücreleri üzerindeki salgı yükünü azaltır; karbonhidrat alımındaki her değişiklik dozların yeniden ayarlanmasını gerektirir, yoksa hipoglisemiler ortaya çıkar [6]. Akıllı besin seçimleriyle (düşük glisemik indeks, lif, protein) öğün sonrası kan şekeri doruklarından kaçınmak glukotoksisiteyi en aza indirir [6].

Aralıklı oruç ya da aralıklı kalori kısıtlaması, yenilenme potansiyeli açısından araştırılıyor; ancak kanıtlar ön aşamadadır [18]. İnsülinle tedavi edilen bir kişide oruç ağır hipoglisemiye yol açabilir; bu nedenle dozlar azaltılmadan ve dikkatli izlem olmadan başlanmaz. Glisemik kontrolü bozabilecek aşırı beslenme düzenlerinden kaçının.