Η προστασία των β-κυττάρων που σου απομένουν στον διαβήτη τύπου 1

Ναι, τη στιγμή της διάγνωσης οι περισσότεροι έχουν ακόμη λειτουργικό το 10–40% των β-κυττάρων τους. Το ποσοστό διαφέρει ανάλογα με την ηλικία (τα μικρά παιδιά χάνουν περισσότερα, οι νέοι ενήλικες μπορεί να διατηρούν περισσότερα) [1]. Τα συμπτώματα εμφανίζονται όταν η μάζα των β-κυττάρων πέσει κάτω από ένα κρίσιμο όριο, που διαφέρει από άτομο σε άτομο. Το C-πεπτίδιο που μετριέται στο αίμα επιβεβαιώνει την παρουσία κάποιων εναπομεινάντων λειτουργικών β-κυττάρων. Τιμές πάνω από 0,2 nmol/L (0,6 ng/mL) δείχνουν σημαντική υπολειπόμενη παραγωγή ινσουλίνης [2].

Τα β-κύτταρα που απομένουν είναι πολύτιμα ακόμη κι αν δεν παράγουν αρκετή ινσουλίνη για πλήρη ανεξαρτησία. Προσφέρουν ένα είδος ρυθμιστικού συστήματος που εξομαλύνει τις διακυμάνσεις της γλυκόζης, μειώνοντας τον κίνδυνο τόσο της υπογλυκαιμίας όσο και της κετοξέωση [3]. Η ρύθμιση της γλυκόζης επιτυγχάνεται επομένως ευκολότερα. Τα άτομα με υπολειπόμενη λειτουργία β-κυττάρων έχουν μικρότερο κίνδυνο μακροχρόνιων (χρόνιων) επιπλοκών [4].

Ο σημαντικότερος προστατευτικός παράγοντας είναι η ρύθμιση της γλυκόζης [5]. Η επίμονα υψηλή γλυκόζη είναι τοξική για τα β-κύτταρα, και η επίδραση είναι ανάλογη με το επίπεδο και τη διάρκεια της υπεργλυκαιμίας [6]. Στόχευσε όσο γίνεται σε γλυκόζη ανάμεσα σε 70 και 140 mg/dL (3,9–7,8 mmol/L). Είναι αυστηρότερος στόχος από το συνηθισμένο 70–180 mg/dL (3,9–10,0 mmol/L), επειδή εδώ ο σκοπός είναι να προστατευθούν τα β-κύτταρα που σου απομένουν. Για σύγκριση, οι συνήθεις στόχοι είναι 80–130 mg/dL (4,4–7,2 mmol/L) πριν από τα γεύματα και κάτω από 180 mg/dL (10 mmol/L) μετά [7]. Καθορίζεται μαζί με την ιατρική σου ομάδα, επειδή η αυστηρότερη ρύθμιση αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Υπογλυκαιμία σημαίνει γλυκόζη κάτω από 70 mg/dL (3,9 mmol/L): παίρνεις 15 g υδατανθράκων ταχείας απορρόφησης και επαναλαμβάνεις τη μέτρηση μετά από 15 λεπτά. Τα πλήρη βήματα βρίσκονται στις σελίδες για το τι είναι η υπογλυκαιμία και για το πώς αντιμετωπίζεται. Τα επεισόδια κετοξέωσης αξίζει να προλαμβάνονται όσο γίνεται, επειδή η οξέωση και η αφυδάτωση είναι εξαιρετικά τοξικές για τα β-κύτταρα [8]. Τα προειδοποιητικά σημεία είναι ναυτία, έμετοι, βαθιά αναπνοή και οσμή ασετόν στην αναπνοή. Όταν η γλυκόζη σου μένει υψηλή ή δεν νιώθεις καλά, μέτρα τα κετονοσώματα στο αίμα. Με κετονοσώματα κάτω από 1,5 mmol/L, ενυδατώνεσαι, διορθώνεις και επανελέγχεις μετά από δύο ώρες. Ανάμεσα σε 1,5 και 2,9 mmol/L, επικοινωνείς αμέσως με την ιατρική σου ομάδα. Στα 3,0 mmol/L ή πάνω, ή αν εμφανιστούν έμετοι, δυσκολία στην αναπνοή ή υπνηλία, πήγαινε αμέσως στα επείγοντα.

Οι επαρκείς δόσεις εξωγενούς ινσουλίνης ξεκουράζουν τα β-κύτταρα, μειώνοντας το στρες που δέχονται και την καταπόνηση που υφίστανται καθώς δουλεύουν. Μην προσπαθείς να «εκπαιδεύσεις» το πάγκρεάς σου βάζοντας λιγότερη ινσουλίνη. Η έγκαιρη έναρξη εντατικής ινσουλινοθεραπείας μεγιστοποιεί τις πιθανότητες διατήρησης της υπολειπόμενης λειτουργίας των β-κυττάρων, όπως δείχνει το παρακάτω σχήμα [5].

Ναι, η ρύθμιση της γλυκόζης είναι ο ισχυρότερος προστατευτικός παράγοντας για τα β-κύτταρα που σου απομένουν [5]. Η γλυκοτοξικότητα, δηλαδή η τοξική επίδραση της υπεργλυκαιμίας στα β-κύτταρα, επιταχύνει την απόπτωση (τον προγραμματισμένο κυτταρικό θάνατο) και μειώνει την ικανότητά τους να εκκρίνουν ινσουλίνη [6]. Κάθε επεισόδιο σοβαρής υπεργλυκαιμίας μπορεί να συμβάλει στη μόνιμη απώλεια πολύτιμων β-κυττάρων.

Η εντατική θεραπεία, με αυστηρότερους γλυκαιμικούς στόχους, επιβραδύνει τον ρυθμό πτώσης του C-πεπτιδίου, οπότε αυτό διατηρείται περισσότερο [5]. Ωστόσο, ούτε ο αυστηρότερος γλυκαιμικός έλεγχος τα δύο πρώτα χρόνια μετά τη διάγνωση σταματά την πτώση του υπολειπόμενου C-πεπτιδίου [9].

Ναι, μελετώνται φάρμακα για τη διατήρηση των β-κυττάρων, αν και τα περισσότερα παραμένουν πειραματικά [10]. Σε παιδιά 8–17 ετών με πρόσφατη διάγνωση, το teplizumab επιβραδύνει τη μείωση της δικής τους παραγωγής ινσουλίνης [11]. Το teplizumab χορηγείται με ενδοφλέβια έγχυση, καθημερινά για 14 ημέρες, υπό ιατρική επίβλεψη, επειδή μειώνει προσωρινά τα λεμφοκύτταρα και μπορεί να επανενεργοποιήσει ορισμένους ιούς, σπάνια με σοβαρή μορφή [12] [13]. Η περιορισμένη διαθεσιμότητα παραμένει μεγάλο εμπόδιο. Άλλες θεραπείες υπό μελέτη περιλαμβάνουν μονοκλωνικά αντισώματα (κατά CD3, κατά CD20), εκλεκτικά ανοσοκατασταλτικά (σιρόλιμους, τακρόλιμους) και θεραπείες επαγωγής ανοχής (ινσουλίνη από το στόμα, εμβόλιο GAD) [10].

Η συμμετοχή σε κλινικές δοκιμές μπορεί να δώσει πρόσβαση σε αυτές τις πειραματικές θεραπείες. Η ένταξη όμως εξαρτάται από αυστηρά κριτήρια: την ηλικία σου, τον χρόνο από τη διάγνωση και τη λειτουργία των β-κυττάρων που σου απομένει. Πολλές από αυτές τις θεραπείες δρουν στο ανοσοποιητικό, οπότε μπορούν να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες, ανάμεσά τους μεγαλύτερο κίνδυνο λοιμώξεων. Τα οφέλη και οι κίνδυνοι σταθμίζονται μαζί με την ιατρική σου ομάδα πριν από την ένταξη.

Τα υπολειπόμενα β-κύτταρα μπορούν να επιβιώσουν χρόνια ή και δεκαετίες μετά τη διάγνωση, αν και η παραγωγή τους γίνεται κλινικά αμελητέα [14]. Μελέτες με υπερευαίσθητες μεθόδους μέτρησης του C-πεπτιδίου δείχνουν ότι περίπου το 40% των ατόμων που έχουν διαβήτη τύπου 1 πάνω από 10 χρόνια έχει ακόμη ελάχιστη ανιχνεύσιμη παραγωγή ινσουλίνης [15]. Αυτή η ελάχιστη παραγωγή, ακόμη κι όταν δεν επαρκεί για τη ρύθμιση της γλυκόζης, είναι ωφέλιμη.

Παράγοντες που επηρεάζουν την επιβίωση των β-κυττάρων είναι η μεγαλύτερη ηλικία έναρξης, η καλύτερη ρύθμιση της γλυκόζης, η απουσία επιπλέον αυτοάνοσων νοσημάτων και, ενδεχομένως, προστατευτικοί γενετικοί παράγοντες [14]. Τα β-κύτταρα μπορεί να παραμένουν σε «λήθαργο», με ελάχιστη παραγωγή, αλλά ζωντανά [16]. Η σημερινή έρευνα διερευνά πώς μπορούν να επανενεργοποιηθούν αυτά τα κύτταρα σε λήθαργο.

Η υπολειπόμενη λειτουργία των β-κυττάρων μετριέται με τη μέτρηση του C-πεπτιδίου, ενός μορίου που απελευθερώνουν τα β-κύτταρα σε ποσότητες ίσες με την ινσουλίνη [2]. Ανεξάρτητα από την ινσουλίνη που κάνεις εξωτερικά, το C-πεπτίδιο αντανακλά μόνο τη δική σου (ενδογενή) παραγωγή. Η εξέταση γίνεται γενικά το πρωί, νηστικός (βασική τιμή) ή μετά από διέγερση με τυποποιημένο μεικτό γεύμα (πιο ευαίσθητη) [2].

Ένα διεγερμένο C-πεπτίδιο πάνω από 0,2 nmol/L (0,6 ng/mL) δείχνει διατηρημένη λειτουργία των β κυττάρων, ενώ κάτω από αυτό το όριο η δική σου παραγωγή ινσουλίνης είναι μικρή [2]. Οι υπερευαίσθητες εξετάσεις μπορούν ωστόσο να ανιχνεύσουν πολύ μικρότερα ίχνη C-πεπτιδίου [2]. Το C-πεπτίδιο μετριέται κυρίως όταν ο τύπος του διαβήτη είναι αβέβαιος, ενώ στους ενήλικες μπορεί να ελεγχθεί τουλάχιστον τρία χρόνια μετά τη διάγνωση [17]. Το αποτέλεσμα σου λέει τι να περιμένεις τα επόμενα χρόνια και βοηθά την ιατρική σου ομάδα να προσαρμόσει το σχέδιο θεραπείας. Το κόστος της εξέτασης είναι λογικό.

Η διατήρηση οποιασδήποτε υπολειπόμενης λειτουργίας των β-κυττάρων, έστω και ελάχιστης, φέρνει μεγάλα οφέλη [3]. Τα άτομα με ανιχνεύσιμο C-πεπτίδιο έχουν 50% λιγότερες σοβαρές υπογλυκαιμίες, μειωμένο κίνδυνο κετοξέωσης, μικρότερη γλυκαιμική διακύμανση και καλύτερη HbA1c, όλα με λιγότερη προσπάθεια [3]. Η υπολειπόμενη λειτουργία λειτουργεί ως δίχτυ ασφαλείας που σε προστατεύει σε δύσκολες καταστάσεις.

Μακροπρόθεσμα, η παρουσία C-πεπτιδίου συνδέεται με καθυστέρηση στην εμφάνιση των χρόνιων επιπλοκών [4]. Γι' αυτό αξίζει να εξετάζεται κάθε στρατηγική που διατηρεί, έστω και εν μέρει, τη λειτουργία των β-κυττάρων.

Η διατροφή μπορεί να επηρεάσει την επιβίωση των β-κυττάρων με αρκετούς μηχανισμούς. Μια μέτρια δίαιτα χαμηλή σε υδατάνθρακες (100–150 g υδατανθράκων την ημέρα) μειώνει την ανάγκη σε ινσουλίνη και το εκκριτικό στρες των β-κυττάρων· κάθε αλλαγή στην πρόσληψη υδατανθράκων απαιτεί επαναρύθμιση των δόσεων ινσουλίνης, αλλιώς ακολουθεί υπογλυκαιμία [6]. Η αποφυγή των μεταγευματικών κορυφών της γλυκόζης με έξυπνες διατροφικές επιλογές (χαμηλός γλυκαιμικός δείκτης, φυτικές ίνες, πρωτεΐνη) ελαχιστοποιεί τη γλυκοτοξικότητα [6].

Η διαλείπουσα νηστεία ή ο διαλείπων θερμιδικός περιορισμός μελετώνται για την αναγεννητική τους δυνατότητα, αλλά τα δεδομένα είναι προκαταρκτικά [18]. Σε άτομο υπό ινσουλινοθεραπεία, η νηστεία μπορεί να προκαλέσει σοβαρή υπογλυκαιμία, οπότε δεν πρέπει να ξεκινά χωρίς μείωση των δόσεων και στενή παρακολούθηση. Απόφυγε τις ακραίες δίαιτες, που μπορούν να αποσταθεροποιήσουν τη ρύθμιση της γλυκόζης.