Doenças autoimunes associadas à diabetes tipo 1

A diabetes tipo 1 é ela própria uma doença autoimune: o teu sistema imunitário ataca por engano as células beta do pâncreas, aquelas que produzem a insulina. A mesma predisposição genética herdada (em especial os genes da região HLA, antigénio leucocitário humano) pode afetar também outros órgãos [1]. O mesmo acontece com a perda de tolerância imunológica, o mecanismo pelo qual o organismo aprende a não se atacar a si próprio. Na prática, a presença da diabetes tipo 1 revela uma tendência do sistema imunitário para atacar tecidos próprios, que nem sempre se mantém limitada ao pâncreas [2].

Mais frequentemente são visadas a tiroide, o intestino e o estômago. Por esta razão, as doenças autoimunes associadas à diabetes tipo 1 são procuradas periodicamente, mesmo na ausência de sintomas. A deteção precoce permite um tratamento mais eficaz e previne a instalação de complicações [2].

A síndrome autoimune poliendocrina (abreviada APS) reúne várias doenças nas quais o sistema imunitário ataca várias glândulas e órgãos na mesma pessoa. Mais frequentemente são afetadas as glândulas que produzem hormonas, como a tiroide, as glândulas suprarrenais e o pâncreas. Daí o nome: «poli» significa várias, e «endócrina» refere-se às glândulas hormonais [3].

Um aspeto prático importante é que estas afeções não surgem todas ao mesmo tempo. Podem passar anos ou mesmo décadas entre uma doença e a seguinte, motivo pelo qual a APS é um diagnóstico que evolui ao longo da vida e exige monitorização contínua. Existem vários subtipos de APS (1, 2 e 3), que se distinguem pela idade de aparecimento, pela causa genética e pela combinação de doenças [3].

A APS-1 é a forma mais rara e surge geralmente na infância. É causada por um único gene defeituoso (chamado AIRE) e reconhece-se por três sinais típicos:

• infeções repetidas por fungos na pele e nas mucosas;
• glândulas paratiroides que funcionam mal (com diminuição do cálcio);
• a doença de Addison (insuficiência das glândulas suprarrenais).

A diabetes tipo 1 pode surgir também em parte destes doentes [4].

A APS-2 é a forma mais frequente, surge em adultos, sobretudo em mulheres, e envolve vários genes. Inclui, na definição clássica, a doença de Addison, à qual se acrescenta a doença tiroideia autoimune e/ou a diabetes tipo 1. A APS-3 compreende obrigatoriamente a afeção da tiroide mais outra doença autoimune (como a diabetes tipo 1), mas sem a doença de Addison. Os critérios destes subtipos variam, porém, de autor para autor, pelo que a classificação de uma pessoa nem sempre é clara. A maioria das pessoas que têm ao mesmo tempo diabetes tipo 1 e uma doença da tiroide enquadra-se na APS-3 [3].

A tiroidite de Hashimoto é a doença autoimune mais frequentemente associada à diabetes tipo 1. O sistema imunitário ataca a tiroide, que pode, com o tempo, passar a produzir menos hormonas tiroideias (hipotiroidismo). Os anticorpos específicos (anti-TPO, anti-TG) surgem no sangue muitos anos antes de a função da tiroide começar a diminuir [5]. Estes autoanticorpos tiroideus encontram-se em cerca de um em cada quatro doentes com diabetes tipo 1 [6].

Os sinais de hipotiroidismo incluem cansaço, sensação de frio e, nas crianças, abrandamento do crescimento. Não surgem, contudo, enquanto a função da tiroide for normal, e a simples presença de anticorpos não dá sintomas. Para ti, importa saber que uma tiroide pouco ativa abranda a eliminação da insulina e reduz a libertação de glicose pelo fígado, pelo que pode aumentar o risco de hipoglicemia. Se as hipoglicemias se tornarem mais frequentes, fala com o médico sobre o ajuste das doses de insulina. O tratamento consiste na substituição da hormona em falta por levotiroxina, na dose estabelecida e ajustada pelo médico com base nas análises. A verificação da tiroide faz-se pouco tempo após o diagnóstico da diabetes tipo 1 e depois anualmente, como mostra a figura abaixo [5].

Sim, mas muito mais raramente do que a tiroidite de Hashimoto. A doença de Basedow-Graves é, de certo modo, o oposto da tiroidite de Hashimoto. A tiroide torna-se demasiado ativa (hipertiroidismo), porque alguns anticorpos a estimulam a produzir hormonas tiroideias em excesso [5].

Os sinais de hipertiroidismo incluem perda de peso apesar do bom apetite, palpitações, sensação de calor, tremores, inquietação e, por vezes, olhos salientes. Uma tiroide demasiado ativa torna a glicemia mais difícil de controlar, com tendência para a hiperglicemia. Tanto a doença de Basedow-Graves como a tiroidite de Hashimoto são formas de doença tiroideia autoimune e podem afetar, ocasionalmente, a mesma pessoa em momentos diferentes da vida [7].

A doença celíaca é consideravelmente mais frequente nas pessoas com diabetes tipo 1 do que na população geral. É uma reação do sistema imunitário ao glúten — uma proteína do trigo, da cevada e do centeio — que lesa a mucosa do intestino delgado [8].

Uma particularidade importante nas pessoas com diabetes tipo 1 é que a doença celíaca é muitas vezes silenciosa: muitas pessoas não têm qualquer sintoma digestivo. Por isso recomenda-se uma análise de sangue (anticorpos anti-transglutaminase do tipo IgA, juntamente com a IgA total) em vez de se esperar pelo aparecimento de sintomas. Não tratada, a doença pode causar cansaço, anemia, diminuição da resistência dos ossos, crescimento deficiente nas crianças e hipoglicemias inexplicáveis. O tratamento é uma dieta sem glúten mantida para toda a vida [9].

A doença de Addison (insuficiência das glândulas suprarrenais) é, felizmente, muito rara, mas ao mesmo tempo muito perigosa. O sistema imunitário ataca as glândulas suprarrenais, que deixam de poder produzir cortisol suficiente, uma hormona essencial à sobrevivência [3]. Os sinais da falta de cortisol incluem cansaço persistente, perda de peso, tensão arterial baixa, tonturas ao levantar e vontade de comer sal.

A pele escurece, sobretudo nas pregas e nas cicatrizes. Um sinal de alarme especial para ti, se tens diabetes tipo 1, são as hipoglicemias repetidas e inexplicáveis, acompanhadas da diminuição da necessidade de insulina. A explicação é que, normalmente, o cortisol se opõe à insulina e aumenta a glicemia. Qualquer um destes sinais exige uma consulta médica imediata, e o tratamento consiste na substituição das hormonas em falta [6]. Não tratada, a falta de cortisol pode levar a uma crise suprarrenal, uma urgência médica. Se surgirem vómitos, dores abdominais intensas, fraqueza extrema ou sonolência, vai sem demora ao serviço de urgência.

Sim. O vitiligo é o aparecimento de manchas brancas na pele, bem delimitadas, que surgem porque o sistema imunitário destrói as células que dão cor à pele (os melanócitos). Esta afeção é mais frequente nas pessoas com diabetes tipo 1 do que na população geral [6].

Muitas vezes o vitiligo surge juntamente com afeções autoimunes da tiroide, do estômago ou das glândulas suprarrenais. As manchas sem pigmento queimam-se, porém, facilmente ao sol e precisam de proteção, e a doença pode afetar a autoimagem e o estado emocional. Além disso, a sua presença assinala uma tendência autoimune mais ampla, útil de reconhecer e de acompanhar [10].

A anemia perniciosa é um tipo de anemia provocada pela falta de vitamina B12, que surge devido a uma agressão autoimune ao estômago. O sistema imunitário ataca as células do estômago, e este deixa de poder ajudar na absorção da vitamina B12 a partir da alimentação [11].

Os sinais incluem cansaço, palidez, língua que arde e sintomas neurológicos como dormências ou formigueiros (que podem surgir mesmo antes da anemia). É uma das associações autoimunes relativamente frequentes na diabetes tipo 1. Não faz parte do rastreio periódico, mas sinais deste tipo levam os médicos a procurá-la cedo. O tratamento consiste na administração de vitamina B12, na dose estabelecida pelo médico [12].

Além das afeções frequentes, o sistema imunitário pode atacar ocasionalmente outros órgãos. Podem ser afetados o fígado (hepatite autoimune), as articulações (artrite reumatoide ou artrite juvenil), a pele (psoríase) ou o cabelo (alopécia areata — queda do cabelo em placas) [10].

Ainda mais raras são as afeções dos nervos e dos músculos (miastenia gravis, esclerose múltipla) ou a falta de uma classe inteira de anticorpos (a deficiência de IgA). Esta última é importante porque influencia o modo como se testa a doença celíaca. Estas associações são pouco habituais, e a testagem para elas faz-se em função dos sintomas, e não por rotina [13].

Para a tiroide, a testagem faz-se pouco tempo após o diagnóstico da diabetes tipo 1, depois em regra anualmente. Repete-se com maior frequência se surgirem sintomas ou se os anticorpos já estiverem presentes. Nas crianças e nos adolescentes, a doença celíaca é procurada no diagnóstico, de novo nos dois primeiros anos e depois após os cinco anos [14]. Nos adultos, o teste faz-se se surgirem sintomas, sinais ou análises que a sugiram [15].

Para as afeções mais raras, como a doença de Addison, não se faz um rastreio de rotina, mas apenas quando os sintomas levantam uma suspeita. A regra geral é uma vigilância contínua, ao longo de toda a vida, porque uma nova doença autoimune pode surgir a qualquer momento [2].

Estas associações podem surgir em qualquer momento da vida, sem que exista uma idade a partir da qual o risco desapareça. Algumas doenças autoimunes podem já estar presentes no momento do diagnóstico da diabetes tipo 1, mas em regra surgem anos ou décadas mais tarde. É precisamente por isso que a vigilância contínua é tão importante [16].

Existem, ainda assim, alguns padrões. A doença celíaca tende a surgir mais cedo, nos primeiros anos após o diagnóstico. Já as doenças da tiroide, a anemia perniciosa e as afeções articulares tornam-se relativamente mais frequentes com o avançar da idade e com a maior duração da diabetes. As mulheres têm uma probabilidade um pouco maior de desenvolver uma doença autoimune adicional. O início na primeira infância associa-se sobretudo à doença celíaca, e o início mais tardio, às doenças da tiroide [17].