Maladies auto-immunes associées au diabète de type 1

Le diabète de type 1 est lui-même une maladie auto-immune : ton système immunitaire attaque par erreur les cellules bêta du pancréas, celles qui produisent l'insuline. La même prédisposition génétique héritée (en particulier les gènes de la région HLA, antigène leucocytaire humain) peut toucher aussi d'autres organes [1]. Il en va de même pour la perte de tolérance immunitaire, le mécanisme par lequel l'organisme apprend à ne pas s'attaquer lui-même. Concrètement, la présence d'un diabète de type 1 témoigne d'une tendance du système immunitaire à attaquer ses propres tissus, qui ne reste pas toujours limitée au pancréas [2].

Les organes les plus souvent visés sont la thyroïde, l'intestin et l'estomac. Pour cette raison, les maladies auto-immunes associées au diabète de type 1 sont recherchées régulièrement, même en l'absence de symptômes. Une détection précoce permet un traitement plus efficace et prévient l'installation de complications [2].

Le syndrome auto-immun polyendocrinien (en abrégé APS) regroupe plusieurs maladies dans lesquelles le système immunitaire attaque plusieurs glandes et organes chez une même personne. Les plus souvent touchées sont les glandes qui produisent des hormones, comme la thyroïde, les glandes surrénales et le pancréas. D'où le nom : « poly » signifie plusieurs, et « endocrinien » désigne les glandes hormonales [3].

Un aspect pratique important est que ces affections n'apparaissent pas toutes en même temps. Des années, voire des décennies, peuvent s'écouler entre une maladie et la suivante. L'APS est donc un diagnostic qui évolue tout au long de la vie et nécessite une surveillance continue. Il existe plusieurs sous-types d'APS (1, 2 et 3), qui se distinguent par l'âge d'apparition, la cause génétique et la combinaison de maladies [3].

L'APS-1 est la forme la plus rare et apparaît généralement dans l'enfance. Il est causé par un seul gène défectueux (appelé AIRE) et se reconnaît par trois signes typiques :

• des infections fongiques répétées de la peau et des muqueuses ;
• des glandes parathyroïdes peu fonctionnelles (avec baisse du calcium) ;
• la maladie d'Addison (insuffisance des glandes surrénales).

Le diabète de type 1 peut lui aussi apparaître chez une partie de ces patients [4].

L'APS-2 est la forme la plus fréquente : il survient chez l'adulte, surtout chez la femme, et implique plusieurs gènes. Il comprend, dans la définition classique, la maladie d'Addison, à laquelle s'ajoutent la maladie thyroïdienne auto-immune et/ou le diabète de type 1. L'APS-3 comprend obligatoirement une atteinte de la thyroïde associée à une autre maladie auto-immune (comme le diabète de type 1), mais sans maladie d'Addison. Les critères de ces sous-types diffèrent toutefois d'un auteur à l'autre, si bien que le classement d'une personne n'est pas toujours tranché. La plupart des personnes qui présentent à la fois un diabète de type 1 et une maladie de la thyroïde relèvent de l'APS-3 [3].

La thyroïdite de Hashimoto est la maladie auto-immune la plus fréquemment associée au diabète de type 1. Le système immunitaire attaque la thyroïde, qui peut, avec le temps, finir par produire trop peu d'hormones thyroïdiennes (hypothyroïdie). Les anticorps spécifiques (anti-TPO, anti-TG) apparaissent dans le sang de nombreuses années avant que la fonction thyroïdienne ne commence à baisser [5]. De tels auto-anticorps thyroïdiens se retrouvent chez environ un patient sur quatre atteint de diabète de type 1 [6].

Les signes d'hypothyroïdie comprennent la fatigue, une sensation de froid et, chez l'enfant, un ralentissement de la croissance. Ils n'apparaissent toutefois pas tant que la fonction thyroïdienne est normale, et la simple présence d'anticorps ne donne pas de symptômes. Pour toi, un aspect important est qu'une thyroïde peu active ralentit l'élimination de l'insuline et diminue la libération de glucose par le foie. Cela peut augmenter le risque d'hypoglycémie. Si les hypoglycémies deviennent plus fréquentes, discute avec ton médecin de l'ajustement des doses d'insuline. Le traitement consiste à remplacer l'hormone manquante par de la lévothyroxine, à la dose fixée et ajustée par le médecin sur la base des analyses. Le contrôle de la thyroïde se fait peu après le diagnostic du diabète de type 1, puis chaque année, comme le montre la figure ci-dessous [5].

Oui, mais beaucoup plus rarement que la thyroïdite de Hashimoto. La maladie de Basedow-Graves est, en quelque sorte, l'opposé de la thyroïdite de Hashimoto : la thyroïde devient trop active (hyperthyroïdie). Cela se produit parce que certains anticorps la poussent à produire des hormones thyroïdiennes en excès [5].

Les signes d'hyperthyroïdie comprennent une perte de poids malgré un bon appétit, des palpitations, une sensation de chaleur, des tremblements, de la nervosité et, parfois, des yeux proéminents. Une thyroïde trop active rend la glycémie plus difficile à contrôler, avec une tendance à l'hyperglycémie. La maladie de Basedow-Graves comme la thyroïdite de Hashimoto sont des formes de maladie thyroïdienne auto-immune. Elles peuvent toucher, occasionnellement, la même personne à des moments différents de la vie [7].

La maladie cœliaque est nettement plus fréquente chez les personnes atteintes de diabète de type 1 que dans la population générale. C'est une réaction du système immunitaire au gluten — une protéine présente dans le blé, l'orge et le seigle — qui lèse la muqueuse de l'intestin grêle [8].

Une particularité importante chez les personnes atteintes de diabète de type 1 est que la maladie cœliaque est souvent silencieuse : beaucoup de personnes n'ont aucun symptôme digestif. C'est pourquoi on recommande une analyse de sang (anticorps anti-transglutaminase de type IgA, avec dosage des IgA totales) plutôt que d'attendre l'apparition des symptômes. Non traitée, la maladie peut provoquer de la fatigue, une anémie, une fragilisation des os, un retard de croissance chez l'enfant et des hypoglycémies inexpliquées. Le traitement est un régime sans gluten suivi toute la vie [9].

La maladie d'Addison (insuffisance des glandes surrénales) est, heureusement, très rare, mais en même temps très dangereuse. Le système immunitaire attaque les glandes surrénales, qui ne peuvent plus produire suffisamment de cortisol, une hormone essentielle à la survie [3]. Les signes du manque de cortisol comprennent une fatigue persistante, une perte de poids et une tension artérielle basse. Ils comprennent aussi des vertiges au passage à la position debout et une envie de sel.

La peau fonce, surtout dans les plis et sur les cicatrices. Un signal d'alarme particulier pour toi, si tu as un diabète de type 1, ce sont les hypoglycémies répétées et inexpliquées, accompagnées d'une diminution des besoins en insuline. L'explication est que, normalement, le cortisol s'oppose à l'insuline et augmente la glycémie. N'importe lequel de ces signes impose une consultation médicale rapide. Le traitement consiste à remplacer les hormones manquantes [6]. Non traité, le manque de cortisol peut conduire à une crise surrénalienne, une urgence médicale. En cas de vomissements, de douleurs abdominales intenses, de faiblesse extrême ou de somnolence, va immédiatement aux urgences.

Oui. Le vitiligo se traduit par des taches blanches bien délimitées sur la peau. Elles apparaissent parce que le système immunitaire détruit les cellules qui donnent sa couleur à la peau (les mélanocytes). Cette affection est plus fréquente chez les personnes atteintes de diabète de type 1 que dans la population générale [6].

Souvent, le vitiligo apparaît en même temps que des affections auto-immunes de la thyroïde, de l'estomac ou des glandes surrénales. Il ne met pas en danger la santé physique, mais peut affecter l'image de soi et l'état émotionnel. De plus, sa présence signale une tendance auto-immune plus large, utile à reconnaître et à surveiller [10].

L'anémie de Biermer est un type d'anémie provoquée par un manque de vitamine B12, due à une atteinte auto-immune de l'estomac. Le système immunitaire attaque les cellules de l'estomac, et celui-ci ne peut plus aider à l'absorption de la vitamine B12 issue de l'alimentation [11].

Les signes comprennent de la fatigue, une pâleur, une langue qui brûle et des symptômes neurologiques tels que des engourdissements ou des fourmillements (qui peuvent apparaître avant même l'anémie). C'est l'une des associations auto-immunes relativement fréquentes du diabète de type 1. Elle ne fait pas partie du dépistage périodique, mais de tels signes conduisent les médecins à la rechercher tôt. Le traitement consiste à administrer de la vitamine B12, à la dose fixée par le médecin [12].

Outre les affections fréquentes, le système immunitaire peut occasionnellement attaquer aussi d'autres organes. Peuvent être touchés le foie (hépatite auto-immune), les articulations (polyarthrite rhumatoïde ou arthrite juvénile), la peau (psoriasis) ou les cheveux (pelade — chute des cheveux par plaques) [10].

Plus rares encore sont les affections qui touchent les nerfs et les muscles (myasthénie, sclérose en plaques) ou l'absence d'une classe entière d'anticorps (déficit en IgA). Ce dernier est important, car il influence la manière dont on dépiste la maladie cœliaque. Ces associations sont inhabituelles : leur recherche se fait en fonction des symptômes, et non en routine [13].

Pour la thyroïde, le dépistage se fait peu après le diagnostic du diabète de type 1, puis en règle générale chaque année. Un rythme plus rapproché s'impose si des symptômes apparaissent ou si les anticorps sont déjà présents. Chez les enfants et les adolescents, la maladie cœliaque est recherchée au diagnostic, de nouveau dans les deux premières années, puis après cinq ans [14]. Chez l'adulte, le test se fait si des symptômes, des signes ou des analyses l'évoquent [15].

Pour les affections plus rares, comme la maladie d'Addison, on ne fait pas de dépistage de routine : les examens ne se font que si des symptômes font suspecter la maladie. La règle générale est une surveillance continue, tout au long de la vie, car une nouvelle maladie auto-immune peut apparaître à tout moment [2].

Ces associations peuvent apparaître à tout moment de la vie, sans qu'il existe un âge au-delà duquel le risque disparaît. Certaines maladies auto-immunes peuvent être déjà présentes au moment du diagnostic du diabète de type 1. En règle générale, toutefois, elles apparaissent des années ou des décennies plus tard. C'est précisément pour cela que la surveillance continue est si importante [16].

Il existe toutefois quelques tendances. La maladie cœliaque tend à apparaître plus tôt, dans les premières années après le diagnostic. Les maladies de la thyroïde, l'anémie de Biermer et les affections articulaires deviennent, elles, relativement plus fréquentes avec l'avancée en âge et l'ancienneté du diabète. Le risque d'une maladie auto-immune supplémentaire est un peu plus élevé chez les femmes. Un début dans la petite enfance s'associe surtout à la maladie cœliaque, et un début plus tardif aux maladies de la thyroïde [17].