Rodzaje insulin stosowane w cukrzycy typu 1

Analog insuliny szybko działający (np. aspart, lizpro, glulizyna) zaczyna działać w ciągu 5–15 minut od wstrzyknięcia, osiąga maksymalny efekt po 1–2 godzinach i działa 3–5 godzin [1]. Używasz go do pokrycia posiłków i do korygowania wysokiej glikemii. Analog insuliny długo działający, czyli bazowy (np. degludec, glargine), zaczyna działać po 1–2 godzinach i utrzymuje stałe stężenie insuliny we krwi przez całą dobę [2].

Insulina szybka próbuje naśladować odpowiedź trzustki na posiłek. Insulina długo działająca zastępuje ciągłe wytwarzanie insuliny, którą trzustka uwalnia jako odtrutkę na cukier napływający z wątroby [1]. Do dobrej kontroli potrzebujesz obu rodzajów insuliny. Insulina długo działająca pomaga między posiłkami i w nocy, a insulina szybka opanowuje wzrosty glikemii, gdy jesz, jak pokazuje rycina poniżej.

Do posiłków używasz analogu szybko albo ultraszybko działającego. Zaczynają działać po 5–15 minutach (ultraszybkie nieco wcześniej), więc podajesz je przed posiłkiem [4]. Jeśli glikemia jest dobra, możesz zacząć jeść dość szybko. Dawka do posiłku zależy od tego, ile węglowodanów zjesz, i od Twojego przelicznika insulinowo-węglowodanowego (ile gramów węglowodanów pokrywa jedna jednostka insuliny).

Nigdy nie używaj insuliny długo działającej do posiłków, bo działa zbyt wolno i nie opanuje szybkiego wzrostu glikemii po jedzeniu [1]. Jeśli używasz ludzkiej insuliny regularnej (dziś mało prawdopodobne), musisz wiedzieć, że zaczyna działać po 30 minutach. Trzeba ją więc podać co najmniej 30 minut przed posiłkiem.

Insulina bazowa to insulina długo działająca, która utrzymuje stabilną glikemię przy braku posiłków. Możesz myśleć o niej jak o odtrutce na cukier wytwarzany przez wątrobę. Podaje się ją zwykle raz na dobę, mniej więcej o tej samej porze [5]. Stanowi zwykle 30–50% całkowitego dobowego zapotrzebowania na insulinę [5]. Odsetek ten może się jednak mocno różnić, zależnie od indywidualnych cech.

Pora dnia, o której się ją podaje, zwykle nie ma dużego znaczenia. Najczęściej insulinę bazową podaje się wieczorem, dla wygody. Czasem podaje się ją rano. Chodzi o to, że jeśli czas działania jest na granicy 24 godzin, ryzyko hipoglikemii może być mniejsze nad ranem [2]. Jesteś wtedy już na ogonie działania insuliny. Bardzo ważne jest, by podawać insulinę bazową także wtedy, gdy nic nie jesz. Cukier z wątroby napływa niezależnie od tego, a odtrutka na niego jest absolutnie konieczna.

Tak, choć wszystkie insuliny szybkie albo wszystkie długo działające mają podobne działanie, między poszczególnymi insulinami w tej samej grupie istnieją subtelne różnice [4]. Analogi ultraszybkie (lizpro-aabc i ultraszybka aspart) wchodzą w działanie szybciej i mają szczyt działania mniej więcej 25 minut wcześniej niż klasyczne analogi szybkie (lizpro, aspart, glulizyna). Wśród insulin długo działających insulina degludec i insulina glargine U300 mają bardziej płaski profil działania, a przez to mniejsze ryzyko nocnej hipoglikemii niż insulina glargine U100 [2].

Znaczenie mają też różnice indywidualne. Część osób lepiej wchłania daną markę albo ma mniej działań niepożądanych w miejscu wstrzyknięcia. Jeśli zmieniasz markę, w pierwszych dniach uważnie monitoruj glikemię, bo mogą być potrzebne niewielkie korekty dawki, nawet przy tej samej grupie insulin. Ceny i dostępność w aptekach również mogą się różnić między markami insulin.

Analogi insuliny to zmodyfikowane genetycznie wersje insuliny ludzkiej, stworzone po to, by miały nowe właściwości [6]. Cząsteczkę insuliny ludzkiej zmienia się, wymieniając niektóre aminokwasy, dzięki czemu insulina działa szybciej (analogi szybkie) albo wolniej (analogi długo działające). Zmiany te nie wpływają na ogólną zdolność obniżania glikemii, a jedynie na początek, szczyt i czas działania.

Wszystkie nowoczesne insuliny to analogi. Przewagi nad insuliną ludzką to bardziej przewidywalne działanie, mniejsze ryzyko hipoglikemii i większa swoboda w porach posiłków [3]. Hipoglikemia oznacza glikemię poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l): przyjmujesz 15 g szybko wchłanianych węglowodanów i sprawdzasz ponownie po 15 minutach. Pełne kroki znajdziesz na stronach o tym, czym jest hipoglikemia i o tym, jak ją leczyć. Analogi kosztują więcej niż insulina ludzka, ale u osób z cukrzycą typu 1 są zwykle refundowane przynajmniej częściowo, jeśli nie w całości.

Insulina ludzka ma dokładnie taką samą budowę jak insulina wytwarzana naturalnie przez trzustkę i wytwarza się ją metodami inżynierii genetycznej z użyciem bakterii albo drożdży [3]. Ludzka insulina regularna działa wolniej niż analogi szybkie. Jej efekt zaczyna się po 30 minutach, ma szczyt po trzech godzinach i trwa sześć godzin. Ludzka insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) (o pośrednim czasie działania) ma szczyt po 4–8 godzinach i działa 12–18 godzin. Insulina NPH stopniowo znika z codziennej praktyki, zastępowana przez analogi długo działające. W większości krajów nie powinno jej już być.

Analogi insuliny mają nieco zmienione cząsteczki, bardziej przewidywalne wchłanianie i mniejsze ryzyko hipoglikemii [7]. Przy insulinie ludzkiej trzeba bardziej pilnować (sztywno) pór posiłków, a przekąski są obowiązkowe. Analogi dają znacznie więcej swobody przy posiłkach. Mimo to insulina ludzka nie jest wcale taka zła. Podana podskórnie działa nieźle, jest bardzo przydatna do podawania dożylnego (np. w kwasicy ketonowej) i jest tańsza.

Wybór zależy od stylu życia, pór posiłków, aktywności fizycznej i indywidualnej odpowiedzi [5]. Największą korzyść z analogów mają dzieci i nastolatki, ze względu na nieprzewidywalność posiłków i zajęć. Obecny standard to połączenie długo działającego analogu bazowego z analogiem szybko albo ultraszybko działającym do posiłków.

Porozmawiaj z diabetologiem o dostępnych możliwościach i przygotuj się na okres próbny. Na wybór wpływają czasem szybkość wchłaniania w Twoich miejscach wstrzyknięć, skłonność do nocnych hipoglikemii albo zjawisko brzasku [8]. Nie ma insuliny „najlepszej” dla wszystkich. Właściwa dla Ciebie jest ta, która daje najlepszą kontrolę przy najmniejszej liczbie hipoglikemii.

Insulina ultraszybka (ultraszybka aspart, lizpro-aabc) to ulepszona wersja analogów szybkich. Pojawia się w krążeniu już po 4–5 minutach i zaczyna działać mniej więcej 5 minut wcześniej niż analogi klasyczne [4]. W istocie zawiera mniej więcej tę samą insulinę, ale z „dodatkami”, które przyspieszają wchłanianie. Czasem ten rodzaj insuliny możesz podać, gdy zaczynasz jeść, albo do 20 minut po rozpoczęciu posiłku (lepiej tego unikać). Daje to większą swobodę.

Jest szczególnie przydatna do posiłków z węglowodanami prostymi, które szybko podnoszą glikemię, do korygowania hiperglikemii albo wtedy, gdy nie wiesz dokładnie, ile zjesz [8]. Analogi ultraszybkie idealnie nadają się do pomp insulinowych, gdzie szybka odpowiedź poprawia kontrolę glikemii po posiłku.

Tak, rodzaj insuliny można zmienić, ale zmiany trzeba dokonać pod nadzorem lekarza, z uważnym monitorowaniem [9]. Gdy przechodzisz na przykład z insuliny glargine U100 na insulinę glargine U300, dawka insuliny zwykle wzrośnie, aby uzyskać ten sam efekt. Przy przejściu z analogów szybkich na ultraszybkie dawki początkowe mogą być podobne. Przez pierwsze dwa tygodnie po takiej zmianie monitoruj glikemię częściej (najlepiej sensorem glukozy albo przejściowo nawet 7–10 pomiarami dziennie).

Zapisuj wszelkie różnice w wyrównaniu glikemii oraz ewentualne działania niepożądane. Zmiana insuliny bazowej wymaga zwykle większej uwagi, bo wpływa szczególnie na glikemię nocną [5]. Prowadź szczegółowy dzienniczek i często kontaktuj się z lekarzem.

Nie ma jednej „najlepszej” insuliny dla wszystkich [5]. Optymalny wybór zależy od indywidualnych potrzeb, stylu życia i odpowiedzi organizmu. U większości osób z cukrzycą typu 1 połączenie nowoczesnych analogów (szybko albo ultraszybko działający do posiłków i bazowy długo działający) daje najlepsze wyrównanie glikemii i jakość życia [8]. Analogi ultraszybkie mocniej obniżają glikemię po posiłku, ale nie zmniejszają dodatkowo HbA1c ani liczby hipoglikemii [10].

Najbardziej liczy się to, jak używasz wybranej insuliny. Potrzebne są właściwy moment podania do posiłku, precyzyjny dobór dawki i częste korekty. Osoba dobrze wyedukowana może osiągnąć doskonałą kontrolę nawet na ludzkiej insulinie regularnej. Ta sama osoba wypadłaby jednak jeszcze lepiej na leczeniu nowoczesnym. Najlepsza insulina dla Ciebie to ta, która pozwala osiągnąć cele glikemiczne przy minimum hipoglikemii i maksimum swobody w codziennym życiu.

Nie, insuliny nie można podać doustnie, w tabletkach, bo jest białkiem niszczonym przez soki trawienne żołądka i jelita [11]. Podejmowano wiele prób stworzenia insuliny doustnej, ale ochrona cząsteczki i uzyskanie przewidywalnego wchłaniania pozostają dużym wyzwaniem. Badania trwają nad specjalnymi postaciami i różnymi technologiami kapsułkowania.

Tabletki na cukrzycę, które widzisz u innych pacjentów, są przeznaczone do cukrzycy typu 2 i nie mogą zawierać insuliny. To leki, które albo pobudzają trzustkę do wytwarzania większej ilości insuliny (niemożliwe w typie 1), albo poprawiają wrażliwość na insulinę. W cukrzycy typu 1 jedynymi obecnymi możliwościami, ogólnie dostępnymi wszędzie, są wstrzyknięcia podskórne albo pompy insulinowe. Insulina wziewna istnieje w USA, ale jeszcze nie w Europie [12].

Tak, istnieją dwie cząsteczki podawane raz w tygodniu, insulina icodec i insulina efsitora alfa. Obie badano także w cukrzycy typu 1, obok insuliny szybko działającej do posiłków, a uzyskana HbA1c była taka sama jak przy nowoczesnej insulinie bazowej podawanej codziennie [13] [14]. Oczywistą korzyścią jest liczba wstrzyknięć bazowych: jedno w tygodniu zamiast siedmiu.

W cukrzycy typu 1 wynik nie jest jednak równoważny. W obu badaniach istotne klinicznie hipoglikemie występowały częściej przy insulinie tygodniowej, a ciężka hipoglikemia wystąpiło u 10% uczestników wobec 3% [14]. Powód jest farmakologiczny: błędnej dawki nie da się wycofać i działa ona przez wiele dni. Dlatego insulina tygodniowa nie jest na razie dobrą opcją w cukrzycy typu 1, a decyzję podejmuje się indywidualnie, z zespołem leczącym.