植込み型インスリンポンプ

植込み型インスリンポンプは、すべてが体の中に置かれる、ひとそろいのポンプです。チタンの円盤の形で、直径はおよそ8 cm、厚さはおよそ2 cmです[1]。その中に、インスリンのリザーバー、送り出すしくみ、電子部品、電池が入っています。

ふつうのポンプと違って、外にある部品がありません。皮膚の上にインフュージョンセットもチューブもカニューレもないので、それらを定期的に交換する心配もなくなります。指示はリモコンから出し、リモコンは無線でポンプとやり取りします。同じリモコンから基礎レート、つまり背景で続けて投与されるインスリンを設定します。ボーラス、つまり食事のときや高い血糖値を補正するために出す、より多い投与量も設定します[2]。

ポンプは、外科医がつくったポケットのなかに、お腹の壁に置きます。いつもの場所はお腹の下のほうで、左側のほうが多いです[1]。ポンプは脂肪の組織と筋肉の筋膜のあいだにあり、外科医がそこに数本の糸で留めるので、動きません。

留めることには、実際の役目もあります。ポンプにインスリンを入れ直すための膜は、皮膚に向いた面にあります。この膜は、必要なときに外から入れる針に、いつでも届くままでなければなりません[1]。ポンプからは細いカテーテルが出て、お腹の壁を通って内側へ進み、その先はお腹のなかで自由になっています[3]。

はい、つけるには手術が必要です。この処置はふつう全身麻酔で、この技術の経験がある専門の施設で行います[1]。数日の入院が必要です。そのあと、傷が治る期間が続き、そのあいだ重いものを持ってはいけません[1]。

受ける必要がある手術は、ポンプをつける手術だけではありません。ポンプを取り出すこと、使える期間の終わりに交換すること、カテーテルのいくつかの問題に対処することも、手術が必要です[4]。植込み型ポンプを選ぶかどうかを決めるとき、これは大事な点です。

インスリンは、腹腔、つまりお腹のなかで内臓が入っている空間に開くカテーテルを通って、体に入ります[1]。そこからインスリンは、主に門脈に吸収されて、まず肝臓を通ります[5]。これは、健康な膵臓がつくるインスリンが進むのと同じ道です。

この道は、インスリンの働き方を大きく変えます。投与したインスリンのかなり多くの割合が肝臓に届き、全身の血液循環に入るインスリンは相対的に少なくなります[5]。さらに、皮膚の下に投与したインスリンと比べて、効果が早く始まり、早く消えます[6]。

ポンプにインスリンを入れ直すのは、皮膚を通して針で行い、ポンプをつけた施設の医師がします[1]。医師か看護師が皮膚を消毒し、ポンプの真ん中にある膜を手で触って見つけ、皮膚を通してリザーバーまで針を進めます。麻酔は必要なく、感じは血を採るときと似ています。

入れる前に、リザーバーに残ったインスリンを抜いて量ります。抜いたインスリンの量から、ポンプが設定どおりの量をちょうど投与したかを確かめられます[7]。そのあと新しいインスリンを入れ、処置の全部で30分ほどかかります。入れ直しは家ではできず、自分ですることもできません[1]。

入れ直しはふつう40～45日に1回、つまりおよそ6週ごとで、インスリンを多く必要とする場合はもっと頻繁です[7] [8] [9]。一般に、1年に8回か9回ほどの受診を決めます。まだ研究中の新しいポンプは、より安定したインスリンを使い、入れ直しの間隔をのばせるかもしれません[10]。ちょうどの間隔は、毎日のインスリンの投与量とリザーバーの容量によります[1]。

より決まった予定にする、二つめの理由もあります。リザーバーのインスリンは体温と同じ温度に保たれ、時間がたつにつれての安定性には限りがあります[1]。リザーバーは決まった日に空にして入れ直し、インスリンが残っているかどうかは関係ありません。この受診では、ポンプとカテーテルを洗うなどの手入れもします[7]。

植込み型ポンプには、外から直接見える部品がありません。皮膚の上にチューブもパッチもインフュージョンセットもなく、ポンプはすべてが体の中にあるからです[2]。

それでもポンプがあることは、皮膚を通してとてもよくわかり、お腹の丸くかなり大きなふくらみとして見えます[1]。ポンプは手で触るとすぐわかり、やせている人では皮膚のふくらみがよく見えます。さらに、手術そのものが傷あとを残します。ポンプを置いた場所は、ふつう服が覆います。シャワー、水泳、水に触れるときに特別なことをする必要はありません。傷のない皮膚が水を外に保つからです。

植込み型ポンプは、1ミリリットルあたり400単位の濃さの、特別なヒトインスリンを使います[8]。外のポンプに入れるふつうのインスリンより4倍濃いです。濃さが高いので、小さなリザーバーで数週間の治療分のインスリンをもてます[1]。

すでによく知っているふつうのインスリンは、どれも使いません。このインスリンの製剤は特別で、厳しい使用条件に合わせて作られています。植込み型ポンプのインスリンは、体の中心の温度、およそ37度のところに何週間も続けてあります。そこで、かたまり（凝集）をつくらずに耐える必要があります[1]。

インスリンのかたまりは、出口の道をせまくするので、カテーテルをふさいだり、投与される量を減らしたりします[3] [7]。このため、ふつうのポンプのために作られたふつうのインスリンは、この機器では使えません[1]。カテーテルのつまりは、まず説明のつかない高い血糖値として現れ、その日のうちにポンプをつけた施設に知らせます。吐いたり、息が苦しかったり、眠そうになったりしたときは、すぐに救急外来に行く必要があります。

いいえ、植込み型ポンプは広くは使えません。今のところ使っている患者さんはわずかで、主にフランスとオランダのいくつかの認定された施設で診られています[5] [9]。市場に出ていた最後の型は、部品が足りないため、2020年の終わりに生産が止まりました。

それ以降、新しい植込み型ポンプをつけたのは臨床試験のなかだけで、新しい世代の型が使われています[11]。残っている機器は、すでにポンプを入れている患者さんに必要な交換のために取っておかれ、特別なインスリンもその人たちのために作られ続けています。新しい植込み型のシステムの開発は進んでいますが、まだ臨床研究の段階で、今のところ一般の人が市場で手にできるものはありません[12]。

植込み型ポンプは、1型糖尿病の大人のうち、せまい一群の人のためのものです[9]。皮膚の下に投与するインスリンでは、許容できる血糖管理に届かない患者さんです。自動インスリン投与（AID）システムを正しく使い、質のよい療養指導を受けていても、そうなる場合です[9]。

典型的な場面は次のとおりです。

• 血糖値の、大きくて説明しにくい変動[9]。
• 前ぶれのサインを感じなくなった、くり返す重症低血糖[13]。
• 皮下組織からのインスリンの吸収が悪い、または不規則[9]。
• 皮膚の下の空間からのインスリンの吸収を妨げる、重い皮膚の病気[9]。

この治療の選択肢を考えるなら、いくつかの手術を受け入れる気持ちが必要です。ポンプをつける手術、取り出す手術、必要なときのくり返しの手術です[4]。予定された受診には、ポンプをつけた施設にだけ通う必要があります（ほかの施設には行けません）。この決定は専門の医療チームと一緒に行い、チームの意見はふだんより重視されます [9]。植込み型ポンプは、今のところ子どもに合う選択肢ではありません。

ポンプの使える期間は、電池で決まります。電池は機器の中に封じられていて、充電も、別に交換もできません。電池が切れたときは、新しい手術でポンプの全部を交換します[1]。

実際には、患者さんの半数が最初の4～5年のうちに、ポンプ、カテーテル、電池のために新しい手術を必要とします[4]。電池だけなら7～10年もつように作られていて、新しい型は古い型と比べて故障が少なくなっています[1] [2]。

ポンプを交換するとき、腹腔のなかのカテーテルは、多くの場合そのままにして、新しいポンプにつなぎ直せます。早期の交換が必要になるのは、技術的な故障、皮下のポケットの感染、カテーテルのつまりのときです[4]。ポケットの感染は、外からはポンプの上の赤み、はれ、痛みとして見え、ときに熱も出ます。ポンプの故障は、まず説明のつかない高い血糖値として現れます。インスリンが体に届かなくなっているかもしれないので、その日のうちにポンプをつけた施設に知らせてください。吐いたり、息が苦しかったり、眠そうになったりしたときは、すぐに救急外来に行く必要があります。