1型糖尿病の食事

はい。炭水化物の計算に入れて、それに合ったインスリンの投与量を打つなら、ときどき甘いものを食べられます[1]。バランスのとれた食事の最後に食べるほうがよいでしょう。そうすると、たんぱく質と脂肪によって吸収がゆるやかになります。砂糖はほぼ100%が炭水化物で、ジャムは約70%です[2]。どちらもとても速く吸収されるので、インスリンと食事のタイミングを正確に合わせる必要があります。理想は、食事の15～20分前にインスリンを投与することです。カカオ70%を超えるチョコレートや、くるみと生クリームのデザートは、脂肪が多いためグリセミック・インデックスが低くなります[3]。

大切なのは、空腹のときや、血糖値がすでに180 mg/dL（10 mmol/L）を超えているときに甘いものを食べないことです。こうした場面では、血糖値のピークが高くなりすぎます。ほどよい量（炭水化物20～30 g）は、多い量の食事より扱いやすくなります。多い量の食事はインスリンの投与量も多くなり、まちがいのリスクも増えます[1]。カロリーのない甘味料（アスパルテーム、ステビア、エリスリトール）は血糖値に影響しない選択ですが、ふつうは砂糖の楽しさと食感を完全には置きかえられません[4]。

守らなければならない「糖尿病の食事療法」はありません。インスリンの投与量を正しく調整すれば、実際どんな食べ物も食べられます[1]。地中海食やDASH食のようなバランスのとれた食事は、血糖コントロールを助け、心血管のリスクを下げます[5]。基本の原則は三つあります。グリセミック・インデックスの低い複合炭水化物を使うこと、質のよいたんぱく質を十分にとること、健康的な不飽和脂肪（例えばオリーブオイル）をとることです[3]。さらに、1日に少なくとも35 gの食物繊維と、ナトリウムを控えることが加わります[6]。規則的な食事は血糖値を予測しやすくし、インスリンの投与量をより正確にしますが、問題なく自由に食べることもできます。

厳しい制限や流行の食事療法（ケトジェニック、パレオ、ローヴィーガン）は、技術的には可能です。ただし、インスリンの投与量を決めるのが難しくなり、まちがいと栄養不足のリスクが増えます。制限ではなく食べ物の質を大切にする食事の柔軟さは、長く続ける力と生活の質を高めます[7]。糖尿病を専門とする栄養士に相談すると、好み、生活習慣、一人ひとりの代謝の目標にもとづいた個別の計画が得られます。

計算は、栄養成分表示や食品成分表、アプリから、（糖類だけでなく）炭水化物の総量を確かめることから始まります[1]。初めは、食べ物の量をできるだけ正確に量るため、デジタルのはかりを使う必要があります[8]。食物繊維が炭水化物の総量に含まれる米国、カナダ、日本の表示では、食物繊維が5 gを超えたら半分を引くようすすめる医療チームもあります[9] [10]。その結果が、正味の炭水化物の量です。ただし、この規則はすべてのガイドラインで使われているわけではないので、適用するか、炭水化物の総量のままにするか、医療チームに確かめましょう。欧州連合の表示では、食物繊維は「炭水化物」に含まれないので、引く必要はありません[11]。次に、炭水化物の量を、医師と一緒に決めた自分の糖質/インスリン比で割ります。この比は、インスリン1単位で何グラムの炭水化物をカバーできるかを示します。

例えば、炭水化物60 gで比が10（炭水化物10 gごとに1単位）なら、超速効型インスリンが6単位必要です。複雑な食事では、食事の要素ごとに別々に計算します。例えば、よくゆでたパスタ100 g（25 g）＋トマトソース（5 g）＋パン30 g（15 g）＝炭水化物の合計45 gです。ソースの脂肪には、延長ボーラス、つまりポンプが長い時間をかけて少しずつ投与するインスリンを考えてもよいでしょう。今のアプリ（MyFitnessPal、Carbs & Cals、Foodvisor）は、バーコードの読み取りや写真の認識で、この作業を簡単にします[8]。アプリの出す数字は、いつも確かめましょう。何か月か練習すると、決まった量を目で見て、許容できる誤差で見積もれるようになります。

はい、注意すれば飲めます。アルコールは、肝臓での糖新生（たんぱく質、乳酸、グリセロールから肝臓がブドウ糖をつくること）を抑えるため、特別なリスクをもたらします。その結果、最後の1杯から24時間後まで低血糖のリスクが高くなり、特に空腹で飲んだときや運動と組み合わさったときに高まります[12] [13]。飲むなら、女性は1日に標準的な1杯まで、男性は2杯までにしましょう[14]。標準的な1杯とは、ワイン150 ml、ビール330 ml、蒸留酒40 mlです。それぞれにアルコールが約12～14 g含まれます。ただし、完全に安全なアルコールの量はなく、飲まない人が飲み始める必要はありません[14]。アルコールは、固形の食べ物と一緒にとります。ビールと甘いカクテルには、インスリンが必要な量の炭水化物（1杯に10～30 g）が含まれます。それをインスリンでカバーするかどうかは医療チームと決め、ふつうはインスリンの投与量を減らします。辛口のワインとそのままの蒸留酒は、血糖値への影響がごくわずかです。

より安全にするため、飲んでいる間は1時間ごとに、夜の間は4時間ごとに血糖値を確かめましょう。よく使われる手順では、飲んだ量に応じて、その後8～12時間、基礎インスリンかポンプの基礎レートを10～20%減らします。さらに、寝る前に複合炭水化物の間食をとります（ボーラスなしで）。低血糖はアルコールの酔いとまちがえられることがあるので、まわりの人にそのリスクを伝えましょう[13]。低血糖の治療のために、またケトン体があるときに、アルコールを飲むことは決してしないでください。医療情報のブレスレットは、どんな社交の場でも役立ち、お酒を飲むときはなおさらです。

グリセミック・インデックスが70を超える食べ物は、ふつう15～60分で血糖値を速く上げます[3]。そうした食べ物の例は、純粋なブドウ糖（タブレット、ゼリー）、透明な果物のジュース（りんご、ぶどう）、単純な甘いもの（グミ、マシュマロ）、ポン菓子です。血糖値が70 mg/dL（3.9 mmol/L）未満の低血糖の治療には、15のルールで、速く吸収される炭水化物15 gをとります。これは、包装の表示で15 gになるブドウ糖のタブレットか、ジュース150 mlです。15分後に血糖値を測り直し、必要ならもう一度治療します。すべての手順は、低血糖とは何かとその治療のページにあります。とてもよく熟した果物（斑点のあるバナナ、すいか）は、30分ほどで血糖値を上げます。

投与量を決めるのがより難しいのは、単純な炭水化物と脂肪の組み合わせです。脂肪は最初は吸収を遅くし、その後、遅れて長く続く血糖値のピークをもたらします（ピザ、ドーナツ、ケチャップをかけたフライドポテト）[1]。こうした食べ物に対処するには、より複雑な方法が必要です。二段階ボーラスで、投与量の一部をすぐに、残りを少しずつ投与します。等張のスポーツドリンク（炭水化物6～8%）は運動に最適な吸収をもたらし、エネルギーゼリー（1袋20 g）は持久系のスポーツに便利です。大切なのは、低血糖を速く治療する必要（純粋なブドウ糖）と、その再発を防ぐこと（吸収が長く続く複合炭水化物）を区別することです。

ありません。強化インスリン療法と持続血糖測定のセンサーを使う現代の治療のもとでは、1型糖尿病に絶対に禁止された食べ物は、技術的にはありません[1]。それでも、扱いがより難しい食べ物はあります。砂糖で甘くした飲み物は、吸収がきわめて速いものです。ピザとカルボナーラは脂肪と炭水化物を合わせもつので、血糖値のピークが4～9時間後に遅れて現れ、長く続きます。知らない伝統料理では、炭水化物の量を見積もるのが難しくなります。アルコールの飲みすぎは、重症低血糖のリスクによって、やはり危険です[12]。

乳糖不耐症など、本人のアレルギーや不耐症は、その人に合わせた制限をつくります。最も多い実際の制限は、グルテンに対する腸の反応であるセリアック病によるものです。セリアック病は1型糖尿病の患者さんの5～6%にみられます。グルテンを除いた食事が必要で、医療チームが依頼する血液検査でわかります[15]。添加物の多い超加工食品は、マイクロバイオームを変え、全体の炎症のレベルを上げるようで、インスリン抵抗性をわずかに高める可能性があります[16]。今の推奨は、完全な禁止ではなく、ほどよさと多様さです。計画し、インスリンの投与量を注意深く調整すれば、どんな食べ物もときどき取り入れられます。土台は、できるだけ加工の少ない、質のよい食事です。

この方法は、家を出る前にオンラインでメニューを調べることから始まります。炭水化物を見積もり、インスリンのボーラスのいくつかの案を前もって考えます[8]。多くのレストランは、オンラインも含めて栄養の情報を用意しています。できれば、サラダのものも含めてソースは別に頼み、量を自分で調節しましょう（ソースには隠れた砂糖がよく入っています）。調理の方法と主な材料について尋ね、自分のために変更をお願いすることもためらわないでください。料理人のほとんどは、客の特別な医療上の求めに慣れています。量は、家の似た料理と目で見比べて見積もり、隠れた材料と、予想される少なめの見積もりのために、計算に20%加えます。

インスリンを投与するタイミングについては、一つの方法があります。注文したときに見積もったボーラスの50%を打ち（出てくるまで20分を見込んで）、実際の量を見てから残りを打ちます。レストランの食事は脂肪とナトリウムが多く、吸収がよりゆっくりになりがちです[1]。量の多い食事には、約2時間の延長ボーラスを医師と話し合ってもよいでしょう。速く吸収される炭水化物はいつも持ち歩き（デザートを頼りにしないでください）、特に食後2時間と4時間に血糖値の変化を見守ります。意外なことは、たいていそこで起こります。同じレストランで少しずつ経験を積むと、好きな料理についてインスリンの投与量をより正確に合わせられるようになります。

いいえ。今の基礎・追加療法やインスリンポンプでは、昔のスケジュールのような決まった時間に縛られることはもうありません[1]。食事のボーラスと補正を必要に応じて打つことで、自由に食べられます。それでも、だいたい一定の生活リズム（前後2時間までの幅）は、血糖値のパターンを見つけやすくし、変動を小さくして、糖尿病の管理を楽にします。朝食をほぼ同じ時間にとると、暁現象への対処に役立ちます。

特に注意が必要な場面には、長い断食、いつもの時間からとても遅れた食事、交代勤務があります[17]。長い断食は、基礎インスリンが多すぎることによる低血糖のリスクをもたらします。交代勤務では、昼と夜の勤務で違う基礎のプロファイルが必要になります。最も自由なのは自動インスリン投与（AID）システムで、血糖値に応じてインスリンの注入量を自動で調整します。大切なのは、血糖値の変化をよく見ずに、急いで食事を抜かないことです。

食欲がないときの対応は、状況によって変わります。血糖値が安定していて、前のインスリンの投与量による残存インスリンがもうないなら、間に血糖値を確かめながら、食事を最大2時間遅らせることができます。ポンプを使っているなら、一時的な基礎レートを、医師と決めたスケジュールに従って調整します。すでに食事のインスリンを打っているなら、低血糖を避けるため、その投与量がカバーする分の炭水化物は最低限とる必要があります。プレーンなビスケット、トースト、果物、炭水化物を含む飲み物など、軽い食べ物を試しましょう。強い吐き気があるときは、澄んだスープ、ヨーグルト、プレーンなアイスクリームを試します[18]。嘔吐をともなう急な病気のときは、炭水化物と電解質を含む水分が必要です。大人では、4時間あたり炭水化物約50 gが目安で、子どもでは体重に応じて量を計算し、医療チームと一緒に決めます[18]。

ケトン体をこまめに測り、基礎インスリンはやめないでください。ケトン体があるときは、補正インスリンを、ふつうの計算ではなく、前もって医療チームと決めたシックデイのプロトコルに従って投与します。ケトン体が1.5 mmol/L未満なら、水分をとり、補正インスリンを打って、2時間後にケトン体を測り直します。1.5～2.9 mmol/Lなら、すぐに医療チームに連絡します。3.0 mmol/L以上のとき、2時間以上水分を受けつけないとき、呼吸が苦しいときや眠気があるときは、すぐに救急外来を受診してください。朝、目が覚めたときの吐き気は、血糖値が高すぎるか低すぎることを示していることがあります。どうするか決める前に、血糖値を確かめましょう。食欲のない状態が2日を超えて続くなら、インスリンの投与の仕方の調整に加えて、医療チームに知らせてください。

水溶性食物繊維（オーツ、豆類、りんご）は腸でとろみのあるゲルをつくり、炭水化物の吸収を大きく遅くして、食後の血糖値のピークを下げます[19]。不溶性食物繊維（全粒小麦、生野菜）は吸収への影響が小さく、満腹感を高め、腸の通過をよくします。欧州連合の表示では、食物繊維を引く必要はありません。「炭水化物」に含まれていないからです[11]。上で述べた正味の炭水化物の規則は、食物繊維を総量に含める表示にだけ当てはまります[9]。

1日に少なくとも35 gの食物繊維をとると、HbA1cがわずかに下がり、インスリン感受性がよくなり、糖尿病の大人では死亡率の低さと関係します[6] [20]。食事の食物繊維の量を急に増やすと、おなかの張りと不快感（膨満感）が起こることがあります。食物繊維は少しずつ（1週間に5 gずつ）増やし、水分を十分にとりましょう（食物繊維は水を吸います）。食事の前にとる食物繊維のサプリメント（サイリウム、グルコマンナン）は、血糖値のピークを下げることがあります。ただし、同時にとった一部の薬の吸収に干渉することがあります。そのため、どれくらい時間をあけるべきかを、医師か薬剤師に尋ねましょう。

はい、調整と医療チームの同意があればできます。断続的な断食は、インスリンの投与量を適切に調整し、血糖値を注意深く見守れば、1型糖尿病でも可能です[17]。子ども、思春期の人、妊娠中の人、摂食障害の経歴がある人には禁じられています。断食の期間は、低血糖を防ぐために基礎レートを一時的に減らす必要があり、高血糖に対する補正の基準はわずかに上がります。主なリスクは断食中の低血糖で、特に最後の食事の超速効型インスリンがまだ効いているときや、基礎レートを減らしていないときに起こります。

宗教上の断食（ラマダン）には、前もって医療チームと決める、その人に合わせたインスリンの調整が必要です。断食の最後の数時間に基礎インスリンを20～40%減らすことが、ふつう報告されています[21]。血糖値とケトン体を注意深く見守り、低血糖が起きたら断食を中断することも必要です。24時間を超える完全な断食はすすめられません[17]。より安全な代わりの方法は、食事を続けながらインスリンの投与量をそれに合わせて調整する、ほどよいカロリー制限です。カロリーの不足の大きさ（報告されているのは1日約750 kcal）は、体重、年齢、必要に応じて、栄養士と一緒に決めます。子どもと思春期の人では、医師の指示なしにカロリー制限をしません。

使用が認められているカロリーのない甘味料には、次のものがあります。

• ステビア：植物由来で、製品によってはわずかな苦みが残ることがあります[22]。
• エリスリトール：糖アルコールで、ほかの糖アルコールよりおなかの不快感が出にくいものですが、量が多いと膨満感や下痢を起こすことがあります。
• スクラロース：高い温度で塩素を含む化合物ができることがあるので、焼き菓子には使わないようにします[23]。
• アスパルテーム：フェニルケトン尿症の場合を除きます。
• アセスルファムK：ほかの甘味料と組み合わせて使われることが多いものです[4]。

糖アルコール（マルチトール、ソルビトール）は砂糖の約半分のカロリーがあり、血糖値を上げることがあるので、炭水化物の計算に一部入れる必要があります。エリスリトールの1日の許容摂取量は、体重1 kgあたり0.5 gです。エリスリトールを含む製品をよく食べる子どもと思春期の人は、これを超えることがあります[24]。マルチトールとソルビトールでは、実際の上限は下剤のような作用です。

料理と焼き菓子には、エリスリトールとステビアの組み合わせが、砂糖に最も近い食感とかさをもたらします。この場合、焼き菓子はやや密になり、乾きやすくなります。こうした製品の少し違う味には、慣れる期間が必要かもしれません。まず一部を置きかえ、甘味料の割合を少しずつ増やしましょう。甘味料の一部は、膨満感や下痢を起こすことがあります。甘味料が腸内細菌叢と耐糖能に与える影響は、相反する結果があり、まだはっきりしていません[4]。一つの代わりの方法は、おいしくて甘さの少ない食べ物に少しずつ慣れることで、甘いものへの好みを全体に減らすことです。