Testarea autoanticorpilor specifici diabetului de tip 1

Principala situație în care se recomandă testarea autoanticorpilor împotriva celulelor beta este screening-ul diabetului zaharat (DZ) de tip 1 asimptomatic, la persoanele cu risc crescut. Sunt considerate cu risc crescut rudele de gradul 1 ale unui pacient cu DZ tip 1, dar și persoanele cu risc genetic ridicat. Un exemplu îl reprezintă purtătorii anumitor haplotipuri HLA (antigenul leucocitar uman) [1]. O altă situație frecventă este clarificarea diagnosticului la adulții cu diabet de tip 2 (sau neclar). Suspiciunea de DZ tip 1 apare când există caracteristici sugestive: vârstă tânără la diagnostic, scădere ponderală neintenționată, cetoacidoză la debut sau progresia rapidă a tratamentului antidiabetic. Un exemplu de progresie rapidă este adăugarea unei insuline bazale în primii 5 ani [2].

Pe fondul creșterii incidenței DZ tip 1 la nivel global, unele țări au introdus programe de screening populațional:

• Italia — a adoptat în 2023 prima lege de screening național pentru DZ tip 1 și boala celiacă la copiii de 1-17 ani.
• Fr1da — în Bavaria.
• GPPAD — în Europa.
• Type1Screen — în Australia.
• TrialNet, ASK și CASCADE — în SUA [3] [4].

Identificarea precoce a autoanticorpilor permite educarea despre semnele bolii și prevenirea cetoacidozei la debut. Îți deschide totodată posibilitatea de a participa la un studiu clinic sau chiar accesul la terapii care întârzie progresia, cum ar fi teplizumabul [4].

Dacă tu ai DZ tip 1, riscul copilului tău de a dezvolta această boală este semnificativ mai mare comparativ cu populația generală. De aceea testarea autoanticorpilor este utilă [5]. Testarea poate începe oricând în copilărie. Perioadele cele mai probabile pentru depistarea seroconversiei (apariția primului autoanticorp) sunt în jurul vârstei de doi ani și la 5-6 ani. Atunci apar majoritatea autoanticorpilor specifici DZ tip 1 [6].

La copilul sub 3 ani se recomandă testarea la fiecare 6 luni timp de 3 ani, apoi anual încă 3 ani. La copiii de 3-18 ani se recomandă testare anuală [5]. Principalul beneficiu al testării familiale este prevenirea cetoacidozei la debut, deoarece copiii testați și apoi monitorizați ajung mai rar în stare critică la momentul diagnosticului. Testarea și monitorizarea reduc riscul de cetoacidoză, dar nu îl înlătură complet. Dacă la copil apar vărsături, respirație grea sau somnolență, mergi de urgență cu el la camera de gardă. Decizia de a face testarea se ia după o discuție atentă cu medicul, deoarece presupune și o pregătire psihologică a familiei pentru posibilitatea unui rezultat pozitiv [5].

Există mai multe tehnici de laborator pentru detectarea celor patru autoanticorpi standard din DZ tip 1:

• GADA — anti-decarboxilaza acidului glutamic.
• IA-2A — anti-tirozin fosfataza 2.
• IAA — anti-insulină.
• ZnT8A — anti-transportor de zinc 8 [7].

Metodele clasice, utilizate timp de decenii, au fost radioimunoanaliza (RIA), care folosește markeri radioactivi și ELISA, bazată pe reacții enzimatice colorimetrice [7].

Tehnicile mai noi au îmbunătățit precizia și siguranța testării. Electrochemiluminiscența (ECL) și luminescent immunoprecipitation system (LIPS) detectează cu specificitate mare chiar și titruri scăzute, fiind utile mai ales la adulți, unde semnalul autoimun poate fi mai slab. Există și metode superioare, de tip „bridge assay”, care folosesc două epitopuri pentru recunoașterea anticorpului, ceea ce crește specificitatea [8]. Rezultatele optime se obțin în laboratoarele care participă la Islet Autoantibody Standardization Program (IASP), un program internațional ce verifică periodic performanța metodelor folosite [8].

Cele mai precise metode sunt cele cu specificitate ridicată, cum ar fi ECL (electrochemiluminiscența) și LIPS (luminescent immunoprecipitation system). ECL este considerată în prezent una dintre cele mai performante metode pentru detectarea autoanticorpilor cu titru scăzut. Este utilă mai ales la adulți cu suspiciune de LADA, unde semnalul autoimun poate fi slab [8]. RIA rămâne metoda istorică de referință, dar utilizarea radioizotopilor o face mai puțin practică pentru laboratoarele moderne [7].

Indiferent de tehnologia folosită, criteriul cel mai important este dacă laboratorul participă la Islet Autoantibody Standardization Program (IASP), care evaluează periodic performanța testelor folosind probe standardizate [8]. ELISA și alte metode comerciale de calitate mai joasă sunt mai accesibile (financiar sau logistic) și pot da rezultate corecte dacă laboratorul a fost validat IASP. Prima testare pozitivă trebuie confirmată printr-un al doilea test în 3 luni, ideal într-un laborator certificat IASP, deoarece rezultatele slab pozitive pot fi tranzitorii sau fals pozitive [8].

IAA (autoanticorpii anti-insulină) sunt anticorpi îndreptați împotriva moleculei proprii de insulină, produși de sistemul imun încă dinainte de distrugerea celulelor beta. La copilul mic ei sunt adesea primul autoanticorp care apare [9]. Problema apare deoarece orice insulină injectată subcutanat este recunoscută de organism ca o proteină străină, chiar dacă se folosește insulină umană identică cu cea produsă de pancreasul tău. În primele zile sau săptămâni de tratament apar astfel frecvent anticorpi împotriva insulinei exogene [7].

Din acest motiv, IAA este util doar la persoanele care nu au primit încă insulină. La un pacient cu DZ tip 1 deja sub insulinoterapie, un test IAA pozitiv nu mai are valoare diagnostică. Testul nu poate distinge dacă răspunsul autoimun este îndreptat împotriva insulinei proprii sau a celei injectate [7]. În aceste situații, medicul se bazează pe ceilalți autoanticorpi (GADA, IA-2A, ZnT8A), care nu sunt influențați de tratamentul cu insulină [9].

Un rezultat slab pozitiv înseamnă o valoare situată ușor peste pragul de pozitivitate stabilit de laborator, fără un titru clar ridicat. Acest tip de rezultat poate reflecta o autoimunitate reală în stadiu incipient, un fenomen tranzitoriu sau o interferență tehnică a metodei. Fenomenele tranzitorii apar mai ales la copiii mici, la care o parte din testele pozitive izolate revin la negativ în câteva luni [10]. De aceea se recomandă confirmarea oricărui test pozitiv printr-un al doilea test, într-un interval de aproximativ trei luni [11].

Atitudinea practică depinde însă de context. Dacă ai simptome sugestive sau alți factori de risc, medicul poate decide investigații suplimentare. Acestea pot fi o glicemie a jeun, hemoglobina glicată (HbA1c) sau, mai rar, un test de toleranță orală la glucoză [11]. Dacă rezultatul slab pozitiv este izolat și nu se confirmă, monitorizarea continuă rămâne totuși necesară, deoarece autoanticorpii pot apărea ulterior. Important de reținut: un rezultat slab pozitiv nu înseamnă un diagnostic de DZ tip 1, ci doar un semnal care necesită observație și interpretare împreună cu medicul tău, așa cum arată figura de mai jos [8].

Un titru ridicat al autoanticorpilor reflectă un răspuns imun puternic și este asociat cu un risc mai mare de progresie spre DZ tip 1 simptomatic (stadiul 3). Pentru fiecare anticorp, laboratoarele raportează nu doar pozitivitatea (da/nu), ci și o valoare cantitativă, care permite stratificarea riscului [12]. Cu cât titrul este mai mare, cu atât crește probabilitatea ca autoanticorpul să fie persistent, nu doar tranzitoriu [12].

Riscul de progresie depinde însă nu doar de titru, ci și de alți factori:

• numărul de autoanticorpi prezenți.
• specificitatea lor — IA-2A și ZnT8A se asociază cu o progresie mai rapidă comparativ cu GADA izolat.
• vârsta la seroconversie — cu cât mai mică, cu atât riscul este mai mare.
• prezența factorilor genetici de risc, cum ar fi anumite haplotipuri HLA [1] [13].

Un titru ridicat al unui anticorp cu specificitate mare, cum ar fi IA-2A la un copil mic, arată un risc semnificativ și justifică o monitorizare metabolică mai frecventă [13].

Da. Fenomenul se numește seroconversie și înseamnă apariția primului autoanticorp, anterior absent. Studiile pediatrice de mare amploare, cum ar fi TEDDY, BABYDIAB și DAISY, au arătat că seroconversia se poate produce oricând în copilărie, cu două vârfuri principale. Unul apare în jurul vârstei de 2 ani, mai frecvent pentru IAA, iar altul în jurul vârstei de 5-6 ani, mai frecvent pentru GADA [6] [10]. La adulți, seroconversia rămâne posibilă, mai ales în contextul altor boli autoimune [9].

Tocmai pentru că autoanticorpii pot apărea în orice moment, un singur test negativ nu exclude definitiv riscul viitor de DZ tip 1, ci doar îl reduce. La o persoană cu risc crescut (rudă de gradul 1, factori genetici de risc), un rezultat negativ trebuie repetat la intervalele stabilite de medic [6]. Această abordare permite identificarea seroconversiei cât mai aproape de momentul în care se produce și inițierea unei monitorizări metabolice țintite, înainte ca boala să devină simptomatică.

Da, există teste de screening din sânge capilar, recoltat printr-o simplă înțepătură în vârful degetului (sau în călcâi la sugari). Pornind de la aceeași înțepătură există două variante. Prima este sângele capilar lichid, colectat într-un tub foarte subțire și trimis la laborator. A doua este varianta „dried blood spot” (DBS): câteva picături se pun pe un card special de hârtie, se lasă să se usuce și apoi se expediază [14]. Mai multe programe internaționale folosesc aceste metode, cum ar fi Fr1da în Bavaria (sânge capilar lichid), T1Detect (DBS) și Type1Screen (DBS, în Australia) [15].

Principalul avantaj al testării capilare este accesibilitatea. Se poate face la cabinetul medicului de familie sau chiar la domiciliu, cu o înțepătură mică în loc de puncție venoasă și la un cost redus. Poate fi testat astfel un număr mai mare de copii [15]. Limitarea este că orice rezultat pozitiv trebuie confirmat printr-un al doilea test, recoltat ca probă venoasă, într-un laborator care respectă standardele IASP. Testul capilar poate da rezultate slab pozitive sau fals pozitive [14]. Dacă rezultatul se confirmă, urmează evaluarea metabolică completă pentru a stabili stadiul DZ tip 1.