La diabetes mellitus pancreática

La diabetes secundaria a enfermedades pancreáticas aparece cuando una afección del páncreas destruye a la vez sus dos funciones [1]. Se pierde la función exocrina (producción de enzimas digestivas) y también la función endocrina (producción de insulina, glucagón y otras hormonas). Las causas principales incluyen la pancreatitis crónica, la pancreatitis aguda grave, el cáncer de páncreas, la fibrosis quística, la hemocromatosis y las intervenciones quirúrgicas sobre el páncreas. La diabetes tipo 1 es autoinmune y la tipo 2 se debe a la disminución progresiva de la secreción de insulina, a menudo con resistencia a la insulina. Aquí, en cambio, la destrucción de las células endocrinas (principalmente alfa y beta) resulta del proceso patológico de esa enfermedad pancreática.

Esta forma de diabetes representa probablemente alrededor del 4–5% de todos los casos de diabetes, pero con frecuencia se diagnostica erróneamente como diabetes tipo 2 [1]. La pérdida simultánea de la secreción de glucagón (de las células alfa) hace que la glucemia sea muy inestable, con mayor riesgo de hipoglucemia grave [2]. Además, la insuficiencia pancreática exocrina asociada requiere suplementación con enzimas digestivas para la correcta absorción de los nutrientes.

La pancreatitis crónica provoca diabetes mediante el reemplazo progresivo del tejido pancreático normal por tejido fibroso y cicatricial [3]. La inflamación persistente destruye gradualmente los islotes de Langerhans, donde se encuentran las células beta (productoras de insulina) y las células alfa (productoras de glucagón). El proceso es gradual y la diabetes suele aparecer tras años de evolución de la pancreatitis crónica, a medida que el tejido pancreático funcional disminuye de forma significativa.

La frecuencia de la diabetes en la pancreatitis crónica es en general del 30% de los casos y aumenta proporcionalmente con la duración y la gravedad de la enfermedad [4]. La causa de la pancreatitis influye en el riesgo de diabetes. Las formas hereditarias y las alcohólicas presentan tasas más altas de progresión hacia la diabetes [5]. Las calcificaciones pancreáticas y las intervenciones quirúrgicas por complicaciones aceleran la pérdida de la función endocrina. Las personas con pancreatitis crónica deben someterse anualmente a cribado de diabetes.

El cáncer de páncreas provoca diabetes por dos mecanismos principales. El primero es la destrucción física de los islotes de Langerhans por la masa tumoral en crecimiento y por el proceso inflamatorio peritumoral [6]. El segundo mecanismo implica sustancias producidas por el tumor que interfieren a distancia con la secreción y la acción de la insulina. Las alteraciones de la glucemia y la pérdida inexplicable de peso pueden preceder en 2–3 años al diagnóstico de cáncer de páncreas [6].

La diabetes de nueva aparición en personas mayores de 50 años, sin factores de riesgo clásicos para la diabetes tipo 2, debe hacer sospechar un cáncer de páncreas [7]. En una pequeña parte de las personas con diabetes recién diagnosticada a esta edad, la enfermedad es el primer signo de un cáncer de páncreas aún no descubierto. La combinación de diabetes reciente, pérdida de peso y nivel bajo de elastasa fecal (una enzima del páncreas, medida en las heces) es una señal importante. Aumenta de forma significativa la probabilidad de un cáncer subyacente. Esto obliga a realizar estudios de imagen sin demora.

La diabetes tipo 3c (o diabetes pancreatógena) es el término empleado para la diabetes causada por enfermedades del páncreas exocrino [8]. Los criterios diagnósticos incluyen la presencia de una enfermedad pancreática documentada (pancreatitis crónica, resección pancreática, cáncer, fibrosis quística) y la ausencia de autoanticuerpos específicos de la diabetes tipo 1. También se necesitan pruebas de insuficiencia pancreática exocrina. El nivel bajo de elastasa fecal confirma la afectación de la función exocrina [1].

Los signos que sugieren diabetes tipo 3c incluyen antecedentes de pancreatitis o cirugía pancreática [9]. También entra aquí la gran variabilidad glucémica, con episodios frecuentes de hipoglucemia. También cuenta un nivel bajo de péptido C (un indicador de la insulina que produce el propio organismo, medido en sangre). Este indica una reserva insulínica reducida. Aparecen además síntomas digestivos como esteatorrea (heces blandas, grasientas y malolientes, que a menudo flotan en el agua) o dolor abdominal. Este diagnóstico es importante porque el tratamiento de la diabetes difiere del clásico. Con frecuencia se necesita insulina desde el inicio, enzimas pancreáticas, vitaminas liposolubles y una monitorización más atenta del riesgo de hipoglucemia, como muestra la figura siguiente [2].

La fibrosis quística afecta al páncreas ya desde la vida intrauterina, mediante la producción de secreciones viscosas que obstruyen los conductos pancreáticos [10]. Esta obstrucción conduce a la destrucción progresiva del tejido exocrino (que produce las enzimas digestivas) y, posteriormente, del tejido endocrino (los islotes de Langerhans). Aproximadamente el 85% de las personas con fibrosis quística presentan insuficiencia pancreática exocrina desde el nacimiento o en los primeros años de vida.

La diabetes asociada a la fibrosis quística (CFRD, por sus siglas en inglés, cystic fibrosis-related diabetes) es frecuente. Aparece en el 20% de los adolescentes y en el 40–50% de los adultos con esta enfermedad [11]. En la CFRD predomina el déficit de secreción insulínica (similar al tipo 1). También puede existir cierto grado de resistencia a la insulina durante los períodos de infección o de tratamiento con glucocorticoides [10]. Se recomienda el cribado anual con prueba de tolerancia oral a la glucosa a partir de los 10 años de edad. La insulina es el tratamiento de primera elección en la CFRD, porque el problema principal es el déficit de insulina.

La probabilidad de desarrollar diabetes tras una pancreatectomía depende de la cantidad de tejido pancreático extirpado [12]. La pancreatectomía total conduce a diabetes en el 100% de los casos, porque se retiran por completo las células beta productoras de insulina. La pancreatectomía parcial conduce a diabetes en el 6–21% de los casos [13]. El riesgo depende del tipo y la extensión de la resección, la localización y el estado del páncreas restante.

La resección de la cola del páncreas afecta más a los islotes de Langerhans, que están más concentrados en esta zona, e implica un mayor riesgo de diabetes [12]. Un páncreas ya afectado por pancreatitis crónica o fibrosis desarrolla diabetes con mayor frecuencia tras cualquier intervención quirúrgica [13]. El control glucémico postoperatorio puede ser difícil debido a la pérdida simultánea de la secreción de glucagón, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia grave.

La hemocromatosis provoca la acumulación excesiva de hierro en diversos órganos, incluido el páncreas, donde el hierro se deposita preferentemente en las células beta [14]. El hierro en exceso genera radicales libres (moléculas inestables que atacan a las células) y produce un estrés oxidativo grave. Este proceso tóxico destruye progresivamente las células productoras de insulina y conduce a una fibrosis pancreática irreversible.

La diabetes aparece en el 20–50% de los pacientes con hemocromatosis no tratada, alcanzándose el porcentaje máximo en quienes presentan afectación hepática grave (cirrosis) [14]. Tradicionalmente se denomina «diabetes bronceada» por la pigmentación cutánea asociada. El depósito de hierro afecta también a la sensibilidad hepática a la insulina, añadiendo un componente de resistencia a la acción de la insulina [15]. El diagnóstico y el tratamiento precoces de la hemocromatosis pueden prevenir o ralentizar la progresión hacia la diabetes, pero las lesiones pancreáticas ya instauradas suelen ser permanentes.

Sí, la pancreatitis aguda puede conducir a diabetes permanente en aproximadamente el 20–40% de los casos, sobre todo tras episodios graves y necrotizantes [16]. El porcentaje varía según la gravedad y la duración del seguimiento. La necrosis extensa del tejido pancreático destruye de forma irreversible las células beta de los islotes de Langerhans. El riesgo aumenta proporcionalmente con la gravedad del episodio agudo y con la necesidad de intervención quirúrgica para el desbridamiento (limpieza local) [17].

La diabetes puede aparecer inmediatamente después del episodio agudo o desarrollarse en los meses y años siguientes, a medida que la fibrosis reemplaza el tejido pancreático normal [16]. Las personas que sufren episodios repetidos de pancreatitis aguda tienen un riesgo acumulado mayor de diabetes. Se recomienda la monitorización de la glucemia durante al menos cinco años tras un episodio grave de pancreatitis aguda, para la detección precoz de la diabetes.

La diabetes pancreática (tipo 3c) tiene un mecanismo distinto del de los tipos 1 y 2 [1]. En el tipo 1, la destrucción de las células beta es autoinmune, y en el tipo 2 la secreción de insulina disminuye progresivamente, a menudo sobre un fondo de resistencia a la insulina. En la diabetes tipo 3c, la pérdida de las células beta se debe a la enfermedad pancreática subyacente, como la pancreatitis crónica, el cáncer de páncreas o la fibrosis quística.

Una característica importante de la diabetes pancreática es la pérdida simultánea del glucagón, lo que conlleva un mayor riesgo de hipoglucemia grave y amplias fluctuaciones glucémicas [2]. Los pacientes presentan con frecuencia también insuficiencia pancreática exocrina con esteatorrea y malabsorción [8]. Los autoanticuerpos específicos de la diabetes tipo 1 están ausentes, y el péptido C es variable, en función de la masa de células beta restantes.

Para confirmar el origen pancreático de la diabetes, el médico solicitará varias categorías de pruebas [3]. Los estudios de imagen abdominal mediante TC o RM pueden evidenciar calcificaciones pancreáticas (depósitos de calcio) y atrofia (disminución del tamaño de la glándula). También pueden mostrar pseudoquistes (bolsas de líquido) o alteraciones de los conductos pancreáticos sugestivas de pancreatitis crónica. La ecografía realizada por vía endoscópica ofrece detalles adicionales sobre el parénquima y los conductos pancreáticos.

Las pruebas de función exocrina, como la elastasa fecal, confirman la insuficiencia pancreática exocrina [1]. Los niveles bajos de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) sugieren la malabsorción propia de la insuficiencia pancreática exocrina. Los autoanticuerpos específicos de la diabetes tipo 1 son negativos. El péptido C puede estar bajo o normal, en función de la reserva residual de células beta [9].