Q: 膵臓の病気による二次性の糖尿病とは何ですか？

膵臓の病気による二次性の糖尿病は、その病気が膵臓の二つの働きを壊したときに起こります。一つは外分泌、つまり消化の酵素を作る働きで、もう一つは内分泌、つまりインスリン、グルカゴン、ほかのホルモンを作る働きです。主な原因には、慢性膵炎、急性膵炎（1回の発作の後でも）、膵がん、嚢胞性線維症、ヘモクロマトーシス、膵臓の手術があります。ここでの仕組みは、1型糖尿病（自己免疫）や2型糖尿病（インスリンの分泌が少しずつ落ちること、しばしばインスリン抵抗性をともなう）とは違います。内分泌の細胞、主にα細胞とβ細胞が壊れるのは、その膵臓の病気が進む過程によります。 この形の糖尿病は、おそらく糖尿病のすべての患者さんの4～5%ほどを占めますが、2型糖尿病と間違って診断されることがよくあります。α細胞からのグルカゴンの分泌も同時に失われるので、血糖値がとても不安定になり、重症低血糖のリスクが高くなります。さらに、一緒に起こる膵外分泌不全のために、栄養をきちんと吸収できるよう、消化の酵素を補う必要があります。

Q: 慢性膵炎は、どうやって糖尿病につながりますか？

慢性膵炎は、ふつうの膵臓の組織が線維の組織と傷あとの組織に少しずつ置きかわることで、糖尿病を起こします。続く炎症が、ランゲルハンス島を少しずつ壊します。そこには、インスリンを作るβ細胞と、グルカゴンを作るα細胞があります。この過程はゆっくりで、糖尿病はふつう、慢性膵炎が何年も続いた後、働いている膵臓の組織がはっきり減ったときに現れます。 慢性膵炎での糖尿病の頻度は一般に患者さんの30%で、病気の長さと重さに応じて高くなります。膵炎の原因も糖尿病のリスクに関わります。遺伝による形とアルコールによる形では、糖尿病へ進む割合がより高くなります。膵臓の石灰化と、合併症のための手術は、内分泌の働きが失われるのを速めます。慢性膵炎の患者さんは、1年に1回、糖尿病のスクリーニングを受ける必要があります。

Q: 嚢胞性線維症は膵臓にどう影響しますか？

嚢胞性線維症は、生まれる前から膵臓に影響します。ねばりの強い分泌を作り、膵臓の管をふさぐからです。このふさがりが、外分泌の組織、つまり消化の酵素を作る部分を少しずつ壊し、後になって内分泌の組織、つまりランゲルハンス島も壊します。嚢胞性線維症の人のおよそ85%は、生まれたときから、または生まれて最初の数年のうちに、膵外分泌不全をもちます。 嚢胞性線維症に関連する糖尿病（CFRD）は、この病気の思春期の人の20%、大人の40～50%に起こります。CFRDではインスリンの分泌の不足が主で、1型に似ていますが、感染の時期やグルココルチコイドによる治療中には、ある程度のインスリン抵抗性もありえます。10歳から、1年に1回、経口ブドウ糖負荷試験でのスクリーニングが勧められます。CFRDで最初に選ぶ治療はインスリンです。主な問題がインスリンの不足だからです。

Q: なぜヘモクロマトーシスは膵臓を壊すのですか？

ヘモクロマトーシスでは、鉄がいろいろな臓器にたまりすぎます。膵臓もその一つで、鉄はとくにβ細胞にたまります。余った鉄はフリーラジカル、つまり細胞を攻撃する不安定な分子を生み、強い酸化ストレスを起こします。この毒の過程が、インスリンを作る細胞を少しずつ壊し、元に戻らない膵臓の線維化につながります。 治療していないヘモクロマトーシスの患者さんの20～50%に糖尿病が起こり、その割合は肝臓の傷みが重い人（肝硬変）で最も高くなります。皮膚の色が変わることから、昔から「ブロンズ糖尿病」と呼ばれます。鉄がたまることは肝臓のインスリン感受性にも影響し、インスリンの働きに対する抵抗の要素も加わります。ヘモクロマトーシスを早く診断して治療すれば、糖尿病への進みを防いだり遅らせたりできますが、すでにできた膵臓の傷は、ふつう元に戻りません。

Q: どんな検査が膵臓の原因を確かめますか？

糖尿病の原因が膵臓にあることを確かめるために、医師はいくつかの種類の検査を出します。お腹のCTやMRIの画像は、膵臓の石灰化（カルシウムのたまり）、萎縮（臓器が小さくなること）、仮性のう胞（液体の入った袋）を示せます。慢性膵炎を思わせる膵臓の管の変化も見えます。内視鏡で行う超音波検査は、膵臓の組織と管について、さらに細かいことを示します。 便中エラスターゼのような外分泌の働きの検査は、膵外分泌不全を確かめます。脂溶性ビタミン（A、D、E、K）が低いことは、膵外分泌不全による吸収の悪さを思わせます。1型糖尿病に特有の自己抗体は陰性です。Cペプチドは、残っているβ細胞の予備によって、低いこともふつうのこともあります。

Question 1

膵臓の病気による二次性の糖尿病とは何ですか？

Accepted Answer

膵臓の病気による二次性の糖尿病は、その病気が膵臓の二つの働きを壊したときに起こります[1]。一つは外分泌、つまり消化の酵素を作る働きで、もう一つは内分泌、つまりインスリン、グルカゴン、ほかのホルモンを作る働きです。主な原因には、慢性膵炎、急性膵炎（1回の発作の後でも）、膵がん、嚢胞性線維症、ヘモクロマトーシス、膵臓の手術があります。ここでの仕組みは、1型糖尿病（自己免疫）や2型糖尿病（インスリンの分泌が少しずつ落ちること、しばしばインスリン抵抗性をともなう）とは違います。内分泌の細胞、主にα細胞とβ細胞が壊れるのは、その膵臓の病気が進む過程によります。

この形の糖尿病は、おそらく糖尿病のすべての患者さんの4～5%ほどを占めますが、2型糖尿病と間違って診断されることがよくあります[1]。α細胞からのグルカゴンの分泌も同時に失われるので、血糖値がとても不安定になり、重症低血糖のリスクが高くなります[2]。さらに、一緒に起こる膵外分泌不全のために、栄養をきちんと吸収できるよう、消化の酵素を補う必要があります。

Question 2

慢性膵炎は、どうやって糖尿病につながりますか？

Accepted Answer

慢性膵炎は、ふつうの膵臓の組織が線維の組織と傷あとの組織に少しずつ置きかわることで、糖尿病を起こします[3]。続く炎症が、ランゲルハンス島を少しずつ壊します。そこには、インスリンを作るβ細胞と、グルカゴンを作るα細胞があります。この過程はゆっくりで、糖尿病はふつう、慢性膵炎が何年も続いた後、働いている膵臓の組織がはっきり減ったときに現れます。

慢性膵炎での糖尿病の頻度は一般に患者さんの30%で、病気の長さと重さに応じて高くなります[4]。膵炎の原因も糖尿病のリスクに関わります。遺伝による形とアルコールによる形では、糖尿病へ進む割合がより高くなります[5]。膵臓の石灰化と、合併症のための手術は、内分泌の働きが失われるのを速めます。慢性膵炎の患者さんは、1年に1回、糖尿病のスクリーニングを受ける必要があります。

Question 3

なぜ膵がんは糖尿病を起こすのですか？

Accepted Answer

膵がんは、二つの主な仕組みで糖尿病を起こします。一つめは、大きくなる腫瘍のかたまりと、腫瘍の周りの炎症の過程が、ランゲルハンス島を物理的に壊すことです [6]。二つめの仕組みは、腫瘍が作る物質が、離れたところからインスリンの分泌と働きを妨げることです。血糖値の変化と説明のつかない体重減少は、膵がんの診断より2～3年早く現れることがあります[6]。

50歳を超える人に、2型糖尿病の典型的なリスク因子なしに新しく現れた糖尿病は、膵がんを疑わせます[7]。この年齢で新しく糖尿病と診断された人のごく一部では、糖尿病が、まだ見つかっていない膵がんの最初のしるしです。新しい糖尿病、体重の減り、便中エラスターゼ（便の検体で測る膵臓の酵素）が低いことの組み合わせは、隠れたがんの可能性を大きく高めます。この場合は、すぐに画像の検査が必要です。

Question 4

3c型糖尿病とは何ですか、どうやって見分けますか？

Accepted Answer

3c型糖尿病（膵性の糖尿病）は、膵臓の外分泌部の病気が原因の糖尿病に使う言い方です。診断の基準には、はっきり記録された膵臓の病気（慢性膵炎、膵臓の切除、がん、嚢胞性線維症）があることがふくまれます。ほかに、1型糖尿病に特有の自己抗体がないことと、膵外分泌不全の証拠もふくまれます。下の図のとおりです。便中エラスターゼが低いことは外分泌の働きの傷みを支えますが、ほかの種類の長く続いた糖尿病でも起こりえます。そのため、膵臓の画像の検査と合わせて読みます。 3c型糖尿病を思わせるしるしには、膵炎や膵臓の手術を受けたことがふくまれます。ほかに、血糖値の揺れが大きく、低血糖がたびたび起こることもあります。ほかに、Cペプチド（体が作るインスリンの目印で、血で測ります）が低いこともあります。これはインスリンの予備が少ないことを示します。脂肪便（やわらかく、あぶらっぽく、においが強い便で、しばしば水に浮きます）やお腹の痛みなど、消化の症状も現れます。この診断が大事なのは、糖尿病の治療がふつうの進め方と違うからです。はじめからインスリンが必要なことが多く、膵臓の酵素、脂溶性ビタミン、低血糖のリスクへのより細かい見守りも必要です。

Question 5

嚢胞性線維症は膵臓にどう影響しますか？

Accepted Answer

嚢胞性線維症は、生まれる前から膵臓に影響します。ねばりの強い分泌を作り、膵臓の管をふさぐからです[10]。このふさがりが、外分泌の組織、つまり消化の酵素を作る部分を少しずつ壊し、後になって内分泌の組織、つまりランゲルハンス島も壊します。嚢胞性線維症の人のおよそ85%は、生まれたときから、または生まれて最初の数年のうちに、膵外分泌不全をもちます。

嚢胞性線維症に関連する糖尿病（CFRD）は、この病気の思春期の人の20%、大人の40～50%に起こります[11]。CFRDではインスリンの分泌の不足が主で、1型に似ていますが、感染の時期やグルココルチコイドによる治療中には、ある程度のインスリン抵抗性もありえます[10]。10歳から、1年に1回、経口ブドウ糖負荷試験でのスクリーニングが勧められます。CFRDで最初に選ぶ治療はインスリンです。主な問題がインスリンの不足だからです。

Question 6

膵臓を切除した後は、いつも糖尿病になりますか？

Accepted Answer

膵臓の切除の後に糖尿病になる見込みは、取り出した膵臓の組織の量によります。膵臓の全部を取り出すと、インスリンを作るβ細胞がすべてなくなるので、100%の患者さんが糖尿病になります。膵臓の一部を取り出した場合は、切り取り方と範囲、場所、残った膵臓の状態によって、6～21%の患者さんが糖尿病になります。 膵臓の尾の部分を切り取ると、糖尿病のリスクがより高くなります。ランゲルハンス島がこの場所に多く集まっているからです。すでに慢性膵炎や線維化のある膵臓は、どんな手術の後でも、より多く糖尿病になります。手術の後の血糖の管理は難しいことがあります。グルカゴンの分泌も同時に失われ、重症低血糖のリスクが高くなるからです。

Question 7

なぜヘモクロマトーシスは膵臓を壊すのですか？

Accepted Answer

ヘモクロマトーシスでは、鉄がいろいろな臓器にたまりすぎます。膵臓もその一つで、鉄はとくにβ細胞にたまります[14]。余った鉄はフリーラジカル、つまり細胞を攻撃する不安定な分子を生み、強い酸化ストレスを起こします。この毒の過程が、インスリンを作る細胞を少しずつ壊し、元に戻らない膵臓の線維化につながります。

治療していないヘモクロマトーシスの患者さんの20～50%に糖尿病が起こり、その割合は肝臓の傷みが重い人（肝硬変）で最も高くなります[14]。皮膚の色が変わることから、昔から「ブロンズ糖尿病」と呼ばれます。鉄がたまることは肝臓のインスリン感受性にも影響し、インスリンの働きに対する抵抗の要素も加わります[15]。ヘモクロマトーシスを早く診断して治療すれば、糖尿病への進みを防いだり遅らせたりできますが、すでにできた膵臓の傷は、ふつう元に戻りません。

Question 8

急性膵炎は、ずっと続く糖尿病につながりますか？

Accepted Answer

はい、急性膵炎は、重さと追った期間によって、およそ20～40%の患者さんでずっと続く糖尿病につながります。とくに重く、壊死をともなう発作の後です[16]。膵臓の組織が広く壊死すると、ランゲルハンス島のβ細胞が元に戻らない形で壊れます。リスクは、急性膵炎の重さと、デブリードマン、つまり局所を掃除する手術が必要だったことに応じて高くなります[17]。

糖尿病は、急性膵炎の発作の直後に現れることも、その後の数か月から数年のうちに、線維化がふつうの膵臓の組織に置きかわるにつれて現れることもあります[16]。急性膵炎の発作をくり返す患者さんでは、糖尿病のリスクが積み重なって大きくなります。急性膵炎の発作の後は、軽い発作でも、3～6か月の時点で血糖値を確かめ、その後は1年に1回確かめます[16] [18]。

Question 9

膵性糖尿病は、1型や2型とどう違いますか？

Accepted Answer

膵性糖尿病（3c型）の仕組みは、1型と2型とは別です。1型ではβ細胞の破壊が自己免疫によるもので、2型ではインスリンの分泌が少しずつ落ち、しばしばインスリン抵抗性が背景にあります。3c型糖尿病では、β細胞が失われるのは、もとにある膵臓の病気、たとえば慢性膵炎、膵がん、嚢胞性線維症によります。 膵性糖尿病の大事な特徴は、グルカゴンも同時に失われることです。そのため重症低血糖のリスクが高くなり、血糖値の揺れが大きくなります。患者さんは、脂肪便と吸収の悪さをともなう膵外分泌不全も、しばしばもちます。1型糖尿病に特有の自己抗体はなく、Cペプチドは残っているβ細胞の量によって幅があります。

Question 10

どんな検査が膵臓の原因を確かめますか？

Accepted Answer

糖尿病の原因が膵臓にあることを確かめるために、医師はいくつかの種類の検査を出します[3]。お腹のCTやMRIの画像は、膵臓の石灰化（カルシウムのたまり）、萎縮（臓器が小さくなること）、仮性のう胞（液体の入った袋）を示せます。慢性膵炎を思わせる膵臓の管の変化も見えます。内視鏡で行う超音波検査は、膵臓の組織と管について、さらに細かいことを示します。

便中エラスターゼのような外分泌の働きの検査は、膵外分泌不全を確かめます[1]。脂溶性ビタミン（A、D、E、K）が低いことは、膵外分泌不全による吸収の悪さを思わせます。1型糖尿病に特有の自己抗体は陰性です。Cペプチドは、残っているβ細胞の予備によって、低いこともふつうのこともあります[9]。

膵性糖尿病