Compreender a diabetes gestacional: causas e cuidados

A diabetes gestacional é uma forma de diabetes mellitus que surge pela primeira vez no segundo ou terceiro trimestre da gravidez [1]. O organismo produz insulina, mas as hormonas secretadas pela placenta bloqueiam parcialmente a sua ação. Quando o pâncreas não consegue produzir insulina suficiente para compensar esta resistência aumentada, a glicemia aumenta acima dos valores normais [2].

O processo surge gradualmente, à medida que a placenta cresce e liberta quantidades cada vez maiores de hormonas diabetogénicas, ou seja, de hormonas que aumentam a glicemia [1]. Fatores como o excesso de peso antes da gravidez, a idade acima dos 35 anos e o histórico familiar de diabetes tipo 2 aumentam o risco de desenvolver esta condição. No entanto, a diabetes gestacional também pode surgir em mulheres sem fatores de risco evidentes.

A diabetes gestacional difere fundamentalmente dos outros tipos pela sua causa temporária e específica da gravidez [2]. Na diabetes tipo 1, o sistema imunitário destrói as células produtoras de insulina, e esta destruição é permanente. Na diabetes tipo 2, o corpo torna-se resistente à insulina ao longo de vários anos devido ao estilo de vida e à predisposição genética.

Na diabetes gestacional, a resistência à insulina é causada pelas hormonas placentárias e desaparece geralmente após o parto [1]. Não é uma doença autoimune nem implica a destruição das células beta pancreáticas, ou seja, das células do pâncreas que produzem a insulina. O tratamento é geralmente necessário apenas durante a gravidez, embora o risco de desenvolver posteriormente diabetes tipo 2 permaneça aumentado, como mostra a figura abaixo [3].

Antes da gravidez, o pâncreas produzia insulina suficiente para as necessidades do corpo. Não existiam hormonas placentárias que interferissem com a ação da insulina. O organismo mantinha um equilíbrio entre a produção de insulina e a necessidade de glicose das células [4].

A gravidez exige mais energia ao teu organismo e altera a forma como este utiliza a glicose. As hormonas placentárias aumentam progressivamente a resistência à insulina, e o pâncreas tem de duplicar ou até triplicar a sua produção de insulina [1]. Se esta capacidade de adaptação for ultrapassada, surge a hiperglicemia, ou seja, a diabetes gestacional.

A diabetes gestacional é, por definição, uma condição temporária, que se resolve na maioria dos casos após o parto [2]. Quando a placenta é expulsa, as hormonas responsáveis pela resistência à insulina desaparecem rapidamente [1]. A glicemia volta geralmente aos valores normais nas primeiras horas ou dias após o parto.

No entanto, temporária não significa sem consequências a longo prazo. As mulheres com histórico de diabetes gestacional permanecem expostas ao risco de diabetes tipo 2. Entre 30% e 50% desenvolvem diabetes tipo 2 nos 15 a 20 anos seguintes, e o risco ao longo da vida pode chegar a 60%. Por isso, a monitorização da glicemia após o parto e a adoção de um estilo de vida saudável são essenciais para a prevenção da diabetes tipo 2.

A diabetes gestacional surge mais frequentemente no segundo trimestre, geralmente entre as semanas 24 e 28 da gravidez [2]. Este é o período em que a placenta atinge uma dimensão suficiente para produzir quantidades significativas de hormonas diabetogénicas. Por isso, a prova de tolerância à glicose oral (PTGO) é realizada precisamente neste intervalo [3].

No terceiro trimestre, a resistência à insulina continua ainda a aumentar, a um ritmo mais lento, e atinge o máximo nas semanas 32–36 [1]. Alguns casos de diabetes gestacional são diagnosticados mais tarde, quando o rastreio padrão foi negativo, mas os fatores de risco persistem e manifestam-se mais tarde. Uma glicemia com valores de diabetes, detetada logo no primeiro trimestre, significa na maioria dos casos uma diabetes pré-existente, não descoberta antes da gravidez. Não se trata de uma diabetes provocada por ela.

A diabetes gestacional afeta cerca de 14% das gravidezes a nível global, com variações em função da população estudada e dos critérios de diagnóstico utilizados [5]. A prevalência varia significativamente entre regiões, sendo maior no Médio Oriente, no Norte de África e no Sudeste Asiático [2]. Para ti, esta percentagem significa que a prova de tolerância à glicose oral das semanas 24 a 28 faz parte dos cuidados habituais da gravidez. Não é uma medida reservada às mulheres de risco.

Nas últimas décadas, a incidência da diabetes gestacional aumentou de forma constante, paralelamente à epidemia global de obesidade [2]. As alterações do estilo de vida, a idade materna mais avançada e o aumento da prevalência da obesidade contribuem todos para esta tendência. A normalização dos critérios de diagnóstico propostos pela IADPSG (um grupo internacional de peritos em diabetes e gravidez) permitiu uma estimativa global mais precisa desta condição [5].

Várias hormonas secretadas pela placenta interferem com a ação da insulina [4]. A hormona lactogénica placentária (hPL) tem o papel principal. Aumenta a resistência à insulina porque ativa a lipólise, ou seja, a decomposição das gorduras de reserva, e lança na circulação ácidos gordos livres [1]. A progesterona e o estrogénio contribuem também para a redução da sensibilidade dos tecidos à insulina.

O cortisol, a hormona produzida pelas glândulas suprarrenais, aumenta igualmente na gravidez e amplifica a resistência à insulina. Atua sobre os recetores glucocorticoides, ou seja, sobre os locais das células através dos quais exerce o seu efeito [6]. A hormona de crescimento placentária e a leptina completam este quadro hormonal complexo, que pressiona a capacidade do pâncreas de secretar insulina [4].

Sim, a diabetes gestacional pode surgir teoricamente em qualquer gravidez, inclusive em mulheres sem fatores de risco aparentes. No entanto, o risco é significativamente maior caso tenhas tido diabetes gestacional numa gravidez anterior [7]. Entre 30% e 84% das mulheres afetadas voltarão a desenvolver diabetes gestacional numa gravidez seguinte, com taxas mais elevadas nas populações de risco acrescido [8]. Numa segunda gravidez, a diabetes gestacional reaparece em cerca de 4 em cada 10 mulheres [7].

Outros fatores aumentam a probabilidade: o excesso de peso, a idade acima dos 35 anos, o histórico familiar de diabetes tipo 2 e a síndrome dos ovários poliquísticos [3]. O facto de ter tido uma gravidez sem diabetes gestacional não garante que as gravidezes seguintes sejam iguais. Cada gravidez deve ser monitorizada individualmente, e o teste da glicemia permanece obrigatório.

A placenta influencia o metabolismo da glicose para assegurar um aporte contínuo de nutrientes ao feto [6]. O feto depende exclusivamente da glicose materna para crescer e desenvolver-se, não sendo capaz de produzir sozinho aquilo de que necessita. Ao aumentar a resistência à insulina da mãe, a placenta dirige mais glicose para a circulação fetal [4].

Este mecanismo é uma adaptação evolutiva que funciona bem enquanto o pâncreas materno conseguir compensar [6]. A placenta age como um órgão endócrino complexo, secretando hormonas que reconfiguram o metabolismo materno. Quando esta reconfiguração ultrapassa a capacidade de adaptação da mãe, o resultado é a diabetes gestacional [1].

Após a eliminação da placenta, as hormonas responsáveis pela resistência à insulina desaparecem rapidamente da circulação [1]. Na maioria dos casos, a glicemia volta ao normal nas primeiras horas ou dias após o parto. O tratamento com insulina ou antidiabéticos orais é geralmente interrompido logo após o parto. Mas o momento e a decisão cabem à equipa médica, que continua a vigiar as glicemias [2].

No entanto, é essencial efetuar uma prova de tolerância à glicose oral 4 a 12 semanas após o parto, para confirmar a resolução do problema [3]. O risco de desenvolver diabetes tipo 2 permanece aumentado a longo prazo, motivo pelo qual se recomenda um controlo anual prolongado. A amamentação, a manutenção de um peso normal e a atividade física regular podem reduzir significativamente esse risco numa mãe com histórico de diabetes gestacional [9].