Körperliche Aktivität und Sport beim Typ-1-Diabetes

Selbstverständlich. Zahlreiche olympische und professionelle Sportlerinnen und Sportler haben einen Typ-1-Diabetes und zeigen damit, dass die Erkrankung das sportliche Können nicht begrenzt, wenn sie gut gesteuert wird [1]. Darunter sind olympische Schwimmerinnen und Schwimmer, Radfahrer der Tour de France, Tennisspielerinnen und Tennisspieler, Profifußballerinnen und Profifußballer sowie Spitzenläuferinnen und Spitzenläufer im Marathon. Der Schlüssel zum Erfolg sind sorgfältige Planung und engmaschige Überwachung mit dem Glukosesensor (CGM) während des Trainings. Es zählen auch die genaue Anpassung der Insulindosen und der Kohlenhydrate an die jeweilige Art der Anstrengung sowie ein auf Diabetes und Sport spezialisiertes Behandlungsteam [2]. Die moderne Technik (Pumpen mit Sportmodus, CGM mit vorausschauenden Alarmen) senkt die technischen Hürden stark, beseitigt sie aber nicht ganz: Kosten, Verfügbarkeit und Sensorfehler während der Anstrengung bleiben.

Zu den besonderen Herausforderungen gehört der unterschiedliche Umgang mit Ausdauersport (senkt den Blutzucker) und Kraftsport (hebt ihn vorübergehend) [3]. Weitere zu lösende Fragen sind Reisen zu Wettkämpfen mit Zeitverschiebung, der Wettkampfstress (hebt den Blutzucker) und die Sportregeln zur Verwendung medizinischer Geräte im Wettkampf. Die Zeit der Gewöhnung kann bis zu einem Jahr dauern; in ihr lernen Sie Ihre persönliche Antwort auf verschiedene Arten und Stärken der Anstrengung kennen. Die Disziplin beim Essen und die aufmerksame Blutzuckermessung, beim Diabetes ohnehin nötig, können auch dem Training zugutekommen [1].

Die Vorbereitung beginnt 2–3 Stunden vorher. Streben Sie einen Ausgangsblutzucker von 126–180 mg/dL (7–10 mmol/L) für Ausdaueranstrengung und von 120 mg/dL (6,7 mmol/L) für ein Krafttraining an [3]. Vergessen Sie nicht, den Trend auf dem CGM zu prüfen (gleichbleibender oder leicht steigender Pfeil) [4]. Viele Protokolle verringern den Bolus der vorangehenden Mahlzeit um 50 % und/oder die Basalrate um 50 %, beginnend 90 Minuten vor der Anstrengung.

Bei ungeplanter Anstrengung nehmen Sie 15 g Kohlenhydrate ohne Insulin, wenn der Blutzucker unter 150 mg/dL (8,3 mmol/L) liegt [3]. Prüfen Sie die Ketone, wenn der Blutzucker über 270 mg/dL (15 mmol/L) liegt [3]. Ihr Vorhandensein verbietet die Anstrengung vorübergehend, bis zur Korrektur. Zur Sportausrüstung gehören Blutzuckermessgerät oder CGM, schnell wirksame Kohlenhydrate (Gels, Traubenzuckertäfelchen), zusammengesetzte Kohlenhydrate (Müsliriegel), Glukagon als Nasenspray für eine schwere Unterzuckerung und ein sichtbares medizinisches Notfallarmband. Ausreichendes Trinken und Elektrolyte helfen, sicher die beste Leistung zu erbringen.

Ausdauersport erhöht die Insulinempfindlichkeit [5]. Der Glukoseverbrauch der Muskeln steigt gegenüber der Ruhe auf das bis zu 50-Fache, über Mechanismen, die kein Insulin brauchen [5]. Die Muskelanspannung schaltet die Glukosetransporter ein, ohne dass Insulin nötig wäre. Gleichzeitig wirkt das Insulin aus den vorherigen Injektionen im Blut weiter [6]. Die Wirkung verstärkt sich bei Anstrengungen über 30 Minuten, wenn sich die Glykogenspeicher der Muskeln leeren und die Muskeln noch mehr Glukose aus dem Blut aufnehmen.

Der Blutzuckerabfall wird durch erhöhte Temperatur (Gefäßerweiterung und schnelle Aufnahme), die Tageszeit (größere Empfindlichkeit am Nachmittag), Anstrengung auf nüchternen Magen und die kürzlich getrunkene Alkoholmenge beschleunigt [3]. Paradoxerweise kann sehr starke Anstrengung oder Wettkampf den Blutzucker zunächst durch die Freisetzung von Stresshormonen (Adrenalin, Cortisol) heben, gefolgt von einem deutlichen verzögerten Abfall des Blutzuckers [7]. Die blutzuckersenkende Wirkung hält 24 Stunden nach der Anstrengung an [5]. In dieser Zeit füllen sich die Glykogenspeicher der Muskeln wieder, was im Allgemeinen eine Verringerung des Basalinsulins über Nacht verlangt, wie die Abbildung unten zeigt.

Der paradoxe Anstieg tritt nach starken Kraftanstrengungen (Sprint, Gewichtheben), belastenden Wettkämpfen oder HIIT-Training auf, wenn die gegenregulatorischen Hormone (Adrenalin, Cortisol, Wachstumshormon) die blutzuckersenkende Wirkung der Anstrengung überwiegen [7]. Der Blutzucker kann in den ersten 60 Minuten vorübergehend um 100 mg/dL (5,6 mmol/L) steigen, doch übereilen Sie die Korrektur nicht [3]. In 2–3 Stunden folgt gewöhnlich ein deutlicher Abfall des Blutzuckers, wenn sich die Hormone normalisieren und die Insulinempfindlichkeit steigt. Wenn nötig, wird zurückhaltend korrigiert, mit der Hälfte der berechneten Dosis, unter aufmerksamer Beobachtung.

Zur Vorbeugung können Sie 15 Minuten vor einer starken Anstrengung, von der Sie wissen, dass sie Ihren Blutzucker hebt, einen kleinen Bolus geben [1]. Die Dosis ist nicht für alle gleich, legen Sie sie also vorab mit Ihrem Behandlungsteam fest: Ein zu großer Bolus vor der Anstrengung kann zu einer Unterzuckerung führen. Als Möglichkeit können Sie die Kraftanstrengung mit 15 Minuten leichter Ausdaueranstrengung zum Ausgleich verbinden [3]. Verwechseln Sie den vorübergehenden natürlichen Blutzuckeranstieg nicht mit einem erheblichen Insulinmangel. Systeme mit geschlossenem Regelkreis dämpfen diese Schwankungen, die Anstrengung muss dem System aber angekündigt werden [8].

Wenn eine geplante Anstrengung bevorsteht und Sie eine Pumpe verwenden, können Sie die Basalrate ab 90 Minuten vorher um 50 % verringern [3]. Auch der Bolus für die Mahlzeit vor der Anstrengung wird um 50 % verringert, bei Pumpe und Pen gleichermaßen [3]. Beim Pen wurde das Basalinsulin bereits gespritzt und lässt sich ab 90 Minuten vorher nicht mehr verringern, die Vorbereitung stützt sich also auf den kleineren Bolus und auf zusätzliche Kohlenhydrate. Sie können die Dosis für eine längere Ausdaueranstrengung noch stärker verringern oder für ein kürzeres Training weniger, vor allem wenn es auch Kraftübungen enthält. Bei Mannschaftssportarten mit wechselnder Stärke ziehen Sie in Betracht, die Pumpe während der Anstrengung vorübergehend zu unterbrechen und in den Pausen wieder anzuschließen. Dabei können Sie je nach Bedarf kleinste Boli geben [1]. Mit einem automatisierten System stellen Sie 1–2 Stunden vor einer Ausdauerbelastung ein höheres Glukoseziel ein [8]. Liegt die Anstrengung innerhalb von 2 Stunden nach einer kohlenhydratreichen Mahlzeit, wird der Bolus dieser Mahlzeit um 25–33 % verringert [8]. Bei einer ungeplanten Anstrengung stellen Sie sofort das höhere Ziel ein und nehmen 10–20 g schnell wirksame Kohlenhydrate, wenn der Sensor unter 126 mg/dL (7,0 mmol/L) anzeigt [8].

Die Verringerungen der Basalrate für die Anstrengung legen Sie gemeinsam mit Ihrem Behandlungsteam fest, ausgehend von Ihrem Trainingstagebuch. Nach der Anstrengung wird der Bolus der nächsten Mahlzeit üblicherweise um 50 % verringert und die nächtliche Basalrate um 20 %, um einer verzögerten Unterzuckerung vorzubeugen [9]. Haben Sie die Insulindosis vor der Anstrengung rechtzeitig reduziert, können 15–20 g Kohlenhydrate pro Stunde genügen [3]. Bei ungeplanter Anstrengung wurde die vorherige Insulindosis nicht verändert. Im Körper ist also aktives Insulin wie an einem Tag ohne Anstrengung, sodass Sie bis zu 60 g Kohlenhydrate pro Stunde brauchen können [3]. Nehmen Sie sie in kleinen Portionen, je nach Blutzuckerverlauf, ohne Insulin dafür zu spritzen. Führen Sie ein ausführliches Tagebuch (Art der Anstrengung, Dauer, Stärke, vorgenommene Anpassungen, Ergebnisse), um persönliche Muster zu erkennen. Die Antwort unterscheidet sich von Mensch zu Mensch gewaltig und verlangt bei jeder neuen Art von Aktivität einen Monat lang fortlaufende Anpassungen [1].

Für eine mäßige Anstrengung unter 45 Minuten verwenden Sie Traubenzuckertäfelchen oder Sportgels. Sie brauchen 3–4 Täfelchen für 15 g, mit Aufnahme in 10 Minuten, oder einen Beutel Gel mit 20–25 g, der in 15 Minuten wirkt [10]. Beides reicht für rasche Korrekturen des Blutzuckers. Für eine längere Anstrengung über eine Stunde verbinden Sie schnelle mit zusammengesetzten Kohlenhydraten, etwa:

• eine Banane (25 g) – bringt auch Kalium, einen Mineralstoff, der über den Schweiß verloren geht;
• Müsliriegel (20–30 g) – leicht mitzunehmen;
• Trockenfrüchte mit Nüssen (30 g) – enthalten Fett für eine anhaltende Wirkung;
• ein Marmeladenbrot (40 g) – ausgewogen.

Isotonische Sportgetränke (8 % Kohlenhydrate) bieten sowohl Flüssigkeit als auch Kohlenhydrate.

Als allgemeine Schätzung brauchen Sie 30–60 g Kohlenhydrate je Stunde bei mäßiger Anstrengung und 75–90 g bei sehr starker [10]. Nehmen Sie diese Kohlenhydrate in kleinen Mengen, alle 15 Minuten [3]. Meiden Sie vor und während einer kurzen Anstrengung Lebensmittel mit viel Ballaststoffen, Fett oder Eiweiß. Sie verlangsamen die Aufnahme, wenn Sie schnelle Energie brauchen. Erproben Sie alle Erzeugnisse im Training, vor Wettkämpfen, um Überraschungen im Magen-Darm-Trakt zu vermeiden.

Nein. Ketone im Blut über 1,5 mmol/L oder im Urin (++ oder mehr, also mindestens eine mittlere Menge auf dem Teststreifen) verbieten die körperliche Anstrengung [3]. Werte zwischen 0,6 und 1,5 mmol/L machen es nötig, die Anstrengung bis zur unten beschriebenen Korrektur und erneuten Messung zu verschieben. Ohne ausreichend Insulin beschleunigt die Anstrengung die Bildung von Ketonen und kann binnen weniger Stunden eine diabetische Ketoazidose auslösen [11]. Wenn Sie wenige Ketone haben (Urin + oder Blut 0,6–1,5 mmol/L), erfolgen Korrektur mit Insulin und Flüssigkeitszufuhr nach dem mit dem Behandlungsteam vereinbarten Protokoll. Prüfen Sie nach zwei Stunden, ob sich das gelöst hat, um eine leichte körperliche Anstrengung machen zu können. Sie müssen zwischen „Hungerketonen“ und wirklich krankhaften Ketonen unterscheiden. Erstere treten nach längerem Fasten auf, bei normalem oder niedrigem Blutzucker. Die krankhaften gehen mit einem schweren Insulinmangel und hohem Blutzucker einher [3].

Wenn der Blutzucker über 270 mg/dL (15 mmol/L) liegt, prüfen Sie vor dem Sport immer, ob Ketone vorhanden sind [3]. Sind sie vorhanden, trinken Sie viel und korrigieren nach dem zuvor mit Ihrem Behandlungsteam vereinbarten Plan. Die Korrekturdosis kann höher als gewohnt sein. Zwischen 1,5 und 2,9 mmol/L wenden Sie sich sofort an das Behandlungsteam. Ab 3,0 mmol/L, oder wenn Erbrechen, tiefe, erschwerte Atmung oder Schläfrigkeit auftreten, begeben Sie sich sofort in die Notaufnahme. Verschieben Sie die Anstrengung, bis die Ketone negativ sind (unter 0,6 mmol/L). Intensive Anstrengung wird auch bei einem Blutzucker von 350 mg/dL (19,4 mmol/L) oder mehr verschoben [12]. Bei einer Insulinpumpe weisen Ketone bei hohem Blutzucker auf ein Problem bei der Insulinabgabe hin. Wechseln Sie in diesem Fall das Infusionsset und korrigieren Sie mit einem Pen oder mit der Pumpe, nachdem Sie das neue Set gelegt haben.

Eine nächtliche Unterzuckerung nach der Anstrengung tritt in bis zu 25 % der Nächte auf, die einem Tag mit intensivem Sport folgen [13]. Sie beruht auf der erhöhten Insulinempfindlichkeit und auf dem Wiederauffüllen der Glykogenspeicher der Muskeln. Zu den vorbeugenden Strategien gehören, die nächtliche Basalrate um 20 % zu verringern und das Blutzuckerziel beim Zubettgehen auf 180 mg/dL (10 mmol/L) anzuheben [9]. Die Überwachung mit einem Glukosesensor ist wesentlich [4]. Stellen Sie die Alarmschwelle in den Nächten nach einer stärkeren körperlichen Anstrengung höher als sonst, vor allem wenn diese am Abend stattfand.

Alkohol nach einer körperlichen Anstrengung verstärkt das Risiko einer Unterzuckerung [3]. Das größte Risiko besteht gewöhnlich in den ersten 6 Stunden nach der Anstrengung [13]. Eine Unterzuckerung kann aber bis zu 24 Stunden später auftreten [8]. Halten Sie schnell wirksame Kohlenhydrate und Glukagon neben dem Bett bereit und weisen Sie Ihre Partnerin oder Ihren Partner in die Zeichen und die Behandlung der nächtlichen Unterzuckerung ein. Eine Unterzuckerung bedeutet einen Blutzucker unter 70 mg/dL (3,9 mmol/L): Sie nehmen 15 g schnell wirksame Kohlenhydrate und messen nach 15 Minuten erneut. Die vollständigen Schritte finden Sie auf den Seiten über was eine Unterzuckerung ist und über ihre Behandlung.

Alle Sportarten sind möglich, doch einige bieten zusätzliche Vorteile für die Blutzuckersteuerung [4]. Mäßige Ausdauerübungen (zügiges Gehen, ruhiges Schwimmen, Radfahren über lange Strecken) haben eine vorhersehbare und leicht steuerbare blutzuckersenkende Wirkung. Krafttraining mit mäßigen Gewichten erhält die Muskelmasse (einen wichtigen Speicher für Glukose) und verbessert die Insulinempfindlichkeit auf Dauer [5]. Yoga, Pilates und Tai-Chi verbinden den Nutzen für den Stoffwechsel mit weniger Stress und besserem Gleichgewicht.

Mannschaftssportarten (Basketball, Fußball, Tennis) bieten gesellschaftlichen Ansporn, verlangen aber aufwendige Strategien zur Anpassung an die wechselnde Stärke der Anstrengung [1]. Extremsportarten (Bergsteigen, Tauchen, Fallschirmspringen) verlangen besondere Sicherheitsvorgaben und lange Erfahrung in der Steuerung des Diabetes [3]. Das Schwimmen bringt eigene Herausforderungen mit sich, denn der Glukosesensor überträgt unter Wasser keine Daten, der Zugang zu Kohlenhydraten ist begrenzt und die Zeichen einer Unterzuckerung können verdeckt werden [2]. Wählen Sie Sportarten, die Ihnen Freude machen und die Sie beständig ausüben werden. Regelmäßigkeit ist wichtig, denn nach und nach lernen Sie, wie Sie auf verschiedene Situationen reagieren.

Die meisten Glukosesensoren halten Schweiß und mäßigen Stößen stand, brauchen bei Kontakt- oder Wassersportarten aber zusätzlichen Schutz [2]. Beim Schwimmen verlieren die meisten Sensormodelle unter Wasser vorübergehend die Bluetooth-Verbindung, zeichnen die Daten aber weiter auf, die beim Auftauchen übertragen werden. Prüfen Sie den Trend vor Beginn der körperlichen Anstrengung und sehen Sie während der Anstrengung alle 20 Minuten auf den Sensor, vor allem bei Ausdauersportarten [4].

Die Kalibrierung an einem Tag, an dem Sie bereits eine starke Anstrengung hinter sich haben, kann durch Flüssigkeitsmangel oder Schwankungen der Gewebedurchblutung beeinträchtigt sein [14]. Druck auf die Sensorstelle (durch Ausrüstung oder bestimmte Haltungen) kann mitunter falsch niedrige Werte ergeben [15]. Nehmen Sie in diesem Fall den Druck vorsichtig vom Sensor und prüfen Sie den Blutzucker mit dem Messgerät. Stellen Sie die Alarme etwas höher, um während der Anstrengung Zeit zum Reagieren zu haben [4]. Nach dem Sport kann der Sensor eine größere Verzögerung haben, bis sich die Durchblutung in der Körperperipherie vollständig normalisiert [14].